Доктор медицинских наук, профессор кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова

Робот-ассистированные технологии (da Vinci)  в гинекологической практике.

 А.К. Политова, Е.Ф. Кира, К.Ю. Вязьмина, Р.А.  Гайтукиева, В.В. Титова.

 

Robotized operations in gynecology.

A.K. Politova, E.F. Kira, K.U. Vayzmina, R.A. Gaitukieva, V.V. Titova.

____________________________

 

Авторами выполнено 273 оперативных вмешательств с помощью роботизированной системы «da Vinci» при различной гинекологической патологии. Описываются основные этапы операций и их ближайшие результаты.

Ключевые слова: роботизированная хирургия, гинекологические операции.

 

Authors have own experience of 273 оperations performed with da Vinci system at a various gynecologic pathology. The technique of operations and short-term results is described.

Key words: robotized surgery, gynecological operations.

_______________________

В настоящее время эндовидеохирургия представляет один из наиболее перспективных направлений в лечении различных гинекологических заболеваний. Ежегодно в нашей клинике выполняется более 1000 подобных операций. Внедрение эндоскопических технологий в клиническую практику позволило коренным образом пересмотреть принципы хирургиче­ского лечения патологических состояний органов женской половой сферы. Технический прогресс не стоит на месте, появляются современные аппараты и инструменты для эндохирургических вмешательств, совершенствуются и разрабатываются новые методики эндоскопи­ческих операции [1].

Хирургический робот «da Vinci» (Intuitive Surgical, USA) явился самой крупной технологической разработкой последних десятилетий. Первое использование роботизированной системы в оперативной гинекологии состоялось в 2005 году в США. Многие хирурги-гинекологи предпочли эту технологию традиционной лапароскопии в связи с воплощением в ней ряда технологических инноваций. По инициативе Пироговского Центра в 2009 г. в России зарегистрировано использование новой медицинской технологии «Робот-ассистированная эндовидеохирургия».

С 2009 года в гинекологической практике  с использованием роботизированного комплекса «da Vinci» нами выполнено более 270 операций. Среди них 179 радикальных операции и 66 органосохраняющих вмешательств: гистерэктомия произведена 114 пациенткам, пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией – 50, пангистерэктомия в сочетании с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией – 2, миомэктомия – 41, иссечение эндометриоидного инфильтрата – 25, перитонеальный кольпопоэз – 8, сакрокольпопексия – 22, другие операции – 9. Двум больным выполнены симультанные операции по поводу патологии органов женской половой сферы в сочетании с раком толстой кишки.

Основными показаниями к операции служили: миома матки, в том числе в сочетании с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ), рак тела и шейки матки, рак или пограничная опухоль яичникова, распространенный ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием соседних органов, выпадение купола влагалища после пангистерэктомии, врожденный порок развития - синдром Рокитанского-Кюстнера.

Не секрет, что кроме ряда технических преимуществ, улучшающих визуализацию и манипулирование, робот обладает и рядом недостатков, среди которых, наиболее существенными являются высокая стоимость, ограничение мобильности и отсутствие обратное тактильной связи. Наиболее эффективно, на наш взгляд, использование робота при работе в труднодоступных анатомических областях, при необходимости выполнения обширной диссекции, наложения большого количества швов. Учитывая преимущества и недостатки роботизированного комплекс «da Vinci», целесообразно его внедрять в онкогинекологической практике, в хирургическом лечении тяжелых форм эндометриоза, пролапса тазовых органов.

В странах Западной Европы и Америки выполнение роботизированных операций по поводу онкозаболеваний является золотым стандартом [2]. В течение последних 5 лет приблизительно 60% случаев рака эндометрия оперируются в США при помощи роботов, за относительно короткий срок они заменили лапароскопические и открытые операции [3]. В нашей клинике выполнено более 60 расширенных операции в сочетании и тазовой и парааортальной лимфаденэктомией, оментэктомией. В основном это пациенты с раком эндометрия - 41, реже с раком шейки матки -16, с раком или пограничной опухолью яичников -2, со сложной гиперплазией эндометрия с атипией - 5. Во всех случаях обязательно проводилась идентификация тазового отдела мочеточника, его выделение до места пересечения с маточной артерией. Подвздошная лимфаденэктомия предполагает удаление трех групп лифоузлов. Цепочка узлов, лежащая латеральнее наружной подвздошной артерии, удалялась до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Диссекция узлов, расположенных по внутреннему краю наружной подвздошной вены, проводилась до стенки таза. Удаление лимфоузлов, лежащих по передней поверхности наружной подвздошной вены проводилась до уровня запирательного нерва. Также удалялись узлы, лежащие в области бифуркации подвздошных сосудов. Самым опасным этапом тазовой лимфаденэктомии является удаление клетчатки из запирательного пространства (рис. 1).

 

Рис. 1. Скелетирование запирательной ямки с выделением запирательного нерва: 1 – поясничная мышца; 2 – наружная подвздошная артерия; 3 – наружная подвздошная вена; 4 – запирательный нерв; 5 – ветви внутренней подвздошной вены.

 

Мы использовали околопузырный доступ, который позволяет проводить четкий визуальный контроль на уровне дистальной трети запирательного пространства. Доступ обеспечивается между наружными подвздошными сосудами (латерально) и ветвями внутренних подвздошных сосудов (медиально) после удаления подвздошной клетчатки до уровня отхождения верхней пузырной артерии. При этом обеспечивается адекватная визуализация дистальных ветвей внутренней подвздошной артерии, из которых и возникают чаще всего массивные кровотечения.

В 2-х случаях выполнялась парааортальная лимфаденэктомия, отсепаровывались и удалялись клетчаточно-лимфатические пакеты, расположенные слева от аорты, спереди и сбоку от нижней половой вены и между ними до уровня нижней брыжеечной артерии (рис. 2).

Роботизированный комплекс позволяет выполнять флюоресцентную эндоскопию, что облегчает и повышает эффективность лимфаденэктомии за счет улучшения визуализации лимфоузлов.

Следует отметить, что робот позволяет у данной категории  пациенток выполнять прецизионную лимфодиссекцию и осуществлять адекватное хирургическое стадирование, нервосберегающие операции, удалить большее, чем при лапаротомии, количество лимфоузлов, а также снижает вероятность лимфореи и образования лимфокист в послеоперационном периоде.

 

Рис. 2. Парааортальная лимаденэктомия: 1- бифуркация аорты, 2 - клетчаточно-лимфатический пакет.

 

Широкое внедрение роботизированных технологий в онкогинекологию, возможно, позволит изменить всю философию подхода к лечению онкогинекологической патологии и значительно улучшить результаты лечения этой достаточно сложной категории пациенток.

В клинике имееся небольшой опыт выполнения сакрокольпопексии – 22 операции. Показанием к операции являлось выпадение купола влагалища после гистерэктомии. Выделялись лобково-шеечная фасция, прямокишечно-влагалищная фасции, с последующим фиксированием узловыми швами Y-образной полипропиленовой сетки Cynemech к стенкам влагалища и передней связке крестца. Данная сетка обладает превосходной прочностью и достаточной пористостью для прорастания тканью. Ее плетение обеспечивает эластичность в двух направлениях, что позволяет адаптироваться к различным изменениям, возникающим в организме. Расширенный объем движений инструментов роботизированного комплекса облегчает интракорпоральное наложение швов. Инструменты, обеспечивая непревзойденную управляемость, позволяют уверенно и ловко манипулировать тонкими тканями. Надежное обращение с тканями требует модуляции силы захвата ткани с помощью главных контроллеров. Облегчается наложение швов между имплантатом и анатомическими структурами. Фиксирование сетки к проманториуму - один из самых сложных этапов операции, сопряженный с риском развития кровотечения из кресцовых сосудов (рис. 3).

 

Рис. 3. Фиксация Y-образной сетки к передней связке крестца с помощью 2 узловых нерассасывающихся швов: 1 – проманториум; 2 - полипропиленовой сетки Cynemech.

 

Сакровагинопексия является операцией выбора при выраженном апикалльном пролапсе гениталий, дает хорошие результаты, низкую частоту интра- и послеоперационных осложнений [4]. Использований синтетических материалов у данной категории пациентов, учитывая роль дисплазии соединтельной ткани в патогенезе заболевания, является необходимым и позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов. Частота успешных результатов – 96%.

По поводу глубокого ретроцервикального эндометриоза в нашей клинике выполнено 25 робот-ассистированных операций. Иссечение эндометриоидного инфильтрата с использованием методики «shaving» имело место у 12 больных, резекция мочевого пузыря – у 5, резекция мочеточника с формирование уретероцистоанастомоза – у 2 (рис. 4 а,в), краевая резекция прямой кишки – у 3, передняя резекция прямой кишки – у 1, низкая передняя резекция прямой кишки и нижней трети сигмовидной кишки с наложением сигмо-ректального анастомоза и привентивной двухствольной трансверзостомой – у 1, сегментарная резекция сигмовидной кишки с формированием аппаратного анастомоза «конец в конец» - у 1.

Сложность данной категории операции определяется высокой кровоточивостью поражённых эндометриозом тканей, отсутствием четких границ инфильтрата, высоким риском ранения вовлечённых в патологический процесс органов. Во всех случаях производилось выделение мочеточника с целью оценки степени его вовлечения в эндометриоидный процесс и профилактики ранения. Выбор объема резекции толстой кишки определялся глубиной инвазии эндометриоза в кишечную стенку. Диссекцию очага начинали с неизмененных тканей, что позволяет повысить радикальность операции, что важно для дальнейшего прогноза течения заболевания.

 а)

 в)

 Рис 4. Формирование уретероцистоанастомоза у больной с инфильтративным эндометриозом с вовлечением левого мочеточника: а) проведение стента из мочевого пузыря в мочеточник: 1 – мочеточник, 2 – мочевой пузырь, 3 - стент; в) заключительный этап операции: 1 – мочеточник, 2 – круглая связка матки, 3 - матка.

 

Хирургическое лечение глубокого эндометриоза является вполне оправданным, но связано с высоким риском осложнений [5]. Наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей и эффективности последующей консервативной терапии.

Средняя кровопотеря и продолжительность оперативных вмешательств с использованием робота «da Vinci» представлена в табл. 1.

Таблица. 1. Некоторые результаты робот-ассистированных гинекологических оперативных вмешательств.

Название операции

Кол-во

операций

Средняя

кровопотеря, мл

Средняя длительность операции, мин

Пангистерэктомия + тазовая лимфаденэктомия

64

115,0±52,97

186,55±56,42

Сакрокольпопексия

22

107,14±44,99

128,29±49,98

Иссечение эндометриоидного инфильтрата

25

170,83±125,15

248,75±54,78

 

Следует отметить, что наличие у врача рутинного опыта работы в лапароскопической хирургии облегчает освоение данного доступа.

Осложнения в нашей практике отмечались в 2 случаях: ранение мочеточника при тазовой лимфаденэктомии, ранение подвздошной вены при парааортальной лимфаденэктомии. Это составило менее 1%. Послеоперационных осложнение в данном исследовании не отмечено. Летальных исходов не было.

Конверсий – 3. Две конверсионной лапароскопии была обусловлена недостаточным смещением точек введения троакаров вверх и ограничением манипулирования при миоме больших размеров. Третья конверсионная лапаротомия была у больной с инфильтративным эндометриозом с вовлечением прямой кишки на протяжении 7 см, что потребовало выполнения низкой передней резекции кишки с наложением разгрузочной трансферзостомии.

Длительность госпитализации составила 6,7±1,2 койко-дней. Послеоперационный койко-день – 5,6±1,6 койко-дней.

Система «da Vinci» позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга, благодаря внедрению ряда инженерных инноваций, улучшающих визуализацию, манипулирование в минимально инвазивной среде, эрономику хирурга. Таким образом, использование робота «da Vinci S» расширяет визуальные и мануальные возможности хирургов и дает возможность большему числу гинекологов выполнять минимально инвазивные вмешательств на органах малого таза.

Список литературы.

  1. Карпов О.Э., Ветшев П.С. Роботассистированная хирургия – воплощение инновационных технологий в клиническую практику. Автоматизация процессов, цифровые и информационные технологии в управлении и клинической практике лечебного учреждения. 2016; 254-261.
  1. Geisler J.P., Orr C.J., Khurshid N., Phibbs G., Manahan K.J. Robotically assisted laparoscopic radical hysterectomy compared with open radical hysterectomy. Int.J.Gynecol.Cancer 2010; 20: 3: 438-442.
  2. Estape R., Lambrou N., Diaz R., Estape E., Dunkin N., Rivera A. A case matched analysis of robotic radical hysterectomy with lymphadenectomy compared with laparoscopy and laparotomy. Gynecol.Oncol 2009; 113: 3: 357-361.
  3. Geller E.J., Siddiqui N.Y., Wu J.M., Visco A.G. Short-Term Outcomes of Robotic sacrocolpopexy compared with abdominal sacrocolpopexy. Obstet.Gynecol 2008; 112: 6: 1201-1206.
  4. Holloway R.W., Patel S.D., Ahmad S. Robotic surgery in gynecology. Scand.J.Surg 2009; 98; 96-109.