Что такое лапароскопия и как её проводят           Хирургические операции, в том числе в гинекологии, – это стресс для организма. Сегодня для лечения гинекологических заболеваний есть альтернативный метод – лапароскопия. Процедура требует минимального вмешательства, но позволяет эффективно и точно проводить манипуляции по устранению проблемы. Лапароскопия предполагает проникновение к органам малого таза через проколы в брюшной полости. Один надрез...

Пациентам

Подготовка к оперативному лечению.

Обезболивание.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Послеоперационные рекомендации.

 

 

Подготовка к оперативному лечению.

Госпитализация в стационар НМХЦ им. Н.И.Пирогова осуществляется за 1 день в 12.00 или в день операции в 8.00 в зависимости от характера вмешательства, в клинике Доктор Лидер – только в день операции, время уточняет администратор. В клиниках созданы комфортабельные условия для пребывания, 1-2 местные палаты оснащены индивидуальными санитарными комнатами, телевизорами, холодильниками и необходимой бытовой техникой. С собой рекомендуется взять только личные вещи и средства личной гигиены.

На момент выполнения операции у женщины не должно быть менструации, день цикла, как правило, согласуется на этапе консультирования. У пациента не должно быть проявлений вирусной инфекции, инфекций верхних дыхательных путей, моче-полового тракта, пищевых токсикоинфекций, герпетических и гнойничковых высыпаний на коже, все сопутствующие заболевания должны быть в стадии компенсации (например, показатели сахара крови, АД – в пределах нормы).

Если вы принимаете какие-либо препараты (понижающие свертываемость, сахар крови и др.) - сообщите об этом врачу.

Предоперационная подготовка включает обследование пациента, которое проводится, как правило, амбулаторно (по месту жительства или в любом удобном для вас лечебном учреждении, лаборатории). Анализы должны быть оригинальными, с печатями. По желанию пациента или при наличии у него сопутствующих заболеваний, требующих оценки степени тяжести и рисков выполнения операции, возможно проведение обследования в день госпитализации в стационаре НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Перечень анализов включает (срок годности анализов указан в скобках):

  • анализ крови общий + тромбоциты (10 дней);
  • анализ мочи общий (10 дней);
  • биохимия крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, натрий, калий, хлор) (10 дней);
  • коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО) (10 дней);
  • анализ крови на СПИД, сифилис, маркеры гепатитов В,С (3 мес);
  • группа крови, резус фактор (бессрочно, на бланке со штампом лечебного учреждения);
  • ЭКГ (10 дней);
  • флюрография (6 мес);
  • УЗИ органов малого таза в динамике (1 мес);
  • МРТ или КТ малого таза, при необходимости с контрастированием (по показаниям);
  • мазок на флору (2 мес);
  • мазок на онкоцитологию (1 год);
  • заключение терапевта о перенесенных заболеваниях и состоянии здоровья (2 мес);
  • гастроскопия, колоноскопия (ректоскопия) – для пациентов с образованиями яичников (3 мес);
  • УЗДГ вен нижних конечностей (по показаниям);
  • при наличии сопутствующей патологии требуется консультация соответствующего узкого специалиста и проведение показанных инструментальных методов обследования;
  • результаты предыдущих обследований и выписки из историй болезней (если имеются).

За 3 суток до операции рекомендуется бесшлаковая диета, исключающая свежие овощи, фрукты, хлеб и т.п. Накануне операции пациентке разрешается завтракать, обедать, ужин – исключается, прием жидкости возможен до 24.00. В день операции прием пищи и воды исключается.

Подготовка кишечника осуществляется с помощью очистительных клизм накануне и в день операции или приема препарата Фортранс.

Лобок необходимо побрить или коротко подстричь в день операции. Область пупка необходимо тщательно вымыть.

Назначаются седативные средства на ночь накануне операции, а также  премедикация за 30 мин. до операции. 

 

Обезболивание.

До операции обязательно проводится консультация анестезиолога, который знакомится с результатами обследования и по согласованию с вами подбирает оптимальный вид обезболивания. Анестезиологу следует сообщить обо всех имеющихся у вас заболеваниях, любых медицинских проблемах, таких как непереносимость веществ (аллергия на лекарства, пищу), проблемах со свертываемостью крови, ранее проведенных операциях под наркозом, переливании компонентов крови. Так же следует сообщить доктору: есть ли у вас вредные привычки (курение, прием алкоголя) и проблемы с зубами (наличие коронок, съемных протезов).
          При проведении оперативных вмешательств нами используются все основные виды анестезии.

  • Местная анестезия,при которой происходит обезболивание непосредственно места вмешательства, показана при небольших влагалищных операциях на шейке матки.
  • Эпидуральная анестезия,позволяющая обезболить нижнюю половину тела, а также проводится в тех случаях, когда необходим контакт врача и пациента. Чаще данный вид анестезии мы используем при выполнении реконструктивно-пластических операциях на влагалище при пролапсе гениталий или стрессовом недержании мочи у пожилых пациенток.
  • Общая анестезия,при которой пациент погружается в состояние контролируемого медикаментозного сна, применяется нами при гистероскопических, лапароскопических, робот-ассистированных операциях.

Общий наркоз – наиболее часто используемый вид анестезии. Он позволяет не только убрать болевые ощущения, но и вводит пациента в состояние сна, блокируя сознание и память. Определенные препараты расслабляют мышцы и облегчают работу хирурга, а у анестезиолога есть возможность регулировать все жизненно важные функции организма.  Процедура лекарственного мышечного расслабления контролируемая и управляемая. В зависимости от типа операции может потребоваться проведение масочного или эндотрахеального наркоза. В последнем случае через рот в трахею вводят специальную дыхательную трубку или ларингеальную маску с катетером (в зависимости от объема проводимой операции). В это время пациент спит и ничего не чувствует. Эту трубку подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, по которому доставляется кислород и анестетики. Иногда анестезиолог использует маску для введения этих веществ, в этом случае она плотно прижимается к лицу, обеспечивая доступ к носу и рту.

Во время операции пациент с помощью датчиков подсоединят к различным приборам, которые дают информацию в режиме реального времени о частоте сердечных сокращений, величине артериального давления, частоте дыхания, уровне кислорода в крови. Довольно часто устанавливается катетер в мочевой пузырь, чтобы отслеживать объем выделяемой во время операции мочи и её цвет. Принимая во внимание реакции организма на анестезию, учитывая ее продолжительность, анестезиолог подберет оптимальную дозу анестетиков, которые будут действовать до конца оперативного лечения.

Какие же преимущества у общей анестезии? Это: быстрое начало действия анестетиков, полный контроль за функциями организма, амнезия во время операции, возможность проведения очень длительных операций, а также проведение нескольких операций из разных доступов при необходимости одновременно.

На завершающем этапе операции вводятся лекарственные препараты, которые блокируют действие анестетиков и лекарств, расслабляющих мышцы и как только пациент начинает самостоятельно дышать, удаляется дыхательная трубка и он пробуждается. Окончательно больной просыпается в палате интенсивной терапии или отделении реанимации. Обезболивающие препараты в послеоперационном периоде вводятся в день операции согласно назначению лечащего врача, в последующие дни - по мере необходимости по требованию.

 

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЕЛА) проводится всем больным, которым планируется оперативное лечение.

Риск этого осложнения зависит от тяжести хирургической операции и общесоматического состояния пациента. Выделяют 3 степени риска: низкий, умеренный и высокий. К факторам риска со стороны больного относятся: злокачественные новообразования, длительная иммобилизация и постельный режим более 4 суток, сердечная патология, различные формы нарушения ритма (мерцательная аритмия), варикозное расширение вен нижних конечностей, наличие тромбозов в анамнезе, тромбофилии, нефротический синдром, травмы, бронхообструктивные болезни, ожирение, возраст старше 40 лет, прием гормональных препаратов, беременность. Степень тяжести операции определяется ее длительностью (более 2 часов), объемом и характером (по данным С.В.Петрова): малые неполостные операции (0,5 балла), простые полостные или сложные неполостные операции (1 балл), обширные продолжительные операции (1,5 балла),  сложные операции на сердце и крупных сосудах без искусственного кровообращения и реконструктивные операции (2 балла), операции с искусственным кровообращением и имплантация (2,5 балла).

Основными мероприятиями, профилактирующими венозный тромбоз, являются: ранняя активизация пациента, эластичная компрессия нижних конечностей, введение препаратов группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ).

Сократить длительность постельного режима после операции позволяет выполнение лапароскопических операций (т.е. менее травматичных), а со стороны анестезиологического пособия - использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарной анестезии (по показаниям), эффективного послеоперационного обезболивания. Это дает возможность активизировать пациента через несколько часов после вмешательства.

Эластичные компрессионные чулки, относящиеся к специальному виду медицинского компрессионного трикотажа – «госпитальному», в отличие от бинтов создают равномерную компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности. Кроме того, они поддерживает нормальную циркуляцию крови в сосудах, препятствует венозному застою и формированию тромбов. Различают 3 класса компрессии трикотажа. Максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм. рт. ст., соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в сторону бедра. Размер компрессионного трикотажа подбирается индивидуально путем проведения шести измерений: длины стопы, окружности щиколотки, максимальной окружности голени и бедра, длины бедра. Одеваются чулки утром в день проведения плановой операции, желательно до подъема с постели и перехода пациента из горизонтального положения после сна в вертикальное.

По данным литературы, применение противоэмболического трикотажа в 3-4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА.

Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп, влияющих на различные звенья свертывания крови. Наибольшее распространение в настоящее время получили низкомолекулярные гепарины (НМГ), среди них: фраксипарин, фрагмин, клексан и др. Эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения ( 190 - 270 мин) и антитромботическое действие (17-24ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга. В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, НМГ практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АЧТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов, что позволяет избежать интраоперационного кровотечения. Они должны назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.

Профилактическое использование НМГ предусматривает ежедневное введение препарата 1 раз/сут. до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2-4 часа или за 12 часов до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 12 часов после окончания оперативного вмешательства.

 

Послеоперационные рекомендации.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется ранняя активизация (сразу после пробуждения) – повороты в постели, движение ногами, раннее вставание с постели.

Послеоперационный бандаж показан только после открытых (лапаротомных) операций. Он поддерживает переднюю брюшную стенку, уменьшая нагрузку на мышцы живота. При этом улучшается процесс заживления послеоперационного шва, сводится к минимуму вероятность формирования грыж, нормализуется внутрибрюшное давление, облегчаются болевые ощущения. Бандаж подбирается индивидуально в зависимости от окружности живота и бедер. После застегивания на липучки он должен плотно прилегать к телу, но не очень сильно сдавливать живот. В нем должно быть комфортно. Надевать бандаж необходимо лёжа.

Режим питания после влагалищных и гистероскопических операций без ограничений. При лапароскопических и робот-ассистированных вмешательствах рекомендуются следующие диетические столы:

1 сутки – стол № 0 – минеральная вода без газа, мясной или куриный бульон, 1% кефир, кисель, чай, всего жидкости в объеме не менее 1,5 литров за сутки, нельзя последующие 5-7 дней – соки, фрукты, хлебо-булочные изделия, орехи и другие продукты, усиливающие газообразование;

2 сутки – стол № 1а – к указанному питьевому режиму добавляется суп, каша, творог, йогурт;

3 сутки – стол № 5а – добавляется картофельное пюре, макаронные изделия, нежирное мясо, птица, рыба в отварном состоянии.

После операции по показаниям (дозировка, длительность) назначаются: антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия, препараты, направленные на профилактику тромбоэмболических осложнений, местное лечение (вагинальные свечи).

 Очень важно в послеоперационном периоде следить за стулом. Швы желательно обрабатывать 1 раз в сутки (антисептик, смена наклейки). На 7-10 сутки необходимо снять швы. К этому дню, как правило, готово гистологическое заключение, и возможно дать пациентке дальнейшие рекомендации.

Со дня госпитализации выдается больничный лист. При гистероскопических операциях, он закрывается в день выписки и со следующего дня пациент трудоспособен. При полостный операциях – больничный лист выдается открытый и в дальнейшем он продлевается на необходимый срок по месту жительства или наблюдения больного. Для правильного оформления больничного листа необходимо знать правильное название места работы. 

В день выписка также выдается выписной эпикриз (документ), в который вносятся результаты анализов, протокол операции и подробные рекомендации по ведению послеоперационного периода.