Пациентам

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Подготовка к оперативному лечению.

Госпитализация в стационар НМХЦ им. Н.И.Пирогова осуществляется за 1 день в 12.00 или в день операции в 8.00 в зависимости от характера вмешательства, в клинике Доктор Лидер – только в день операции, время уточняет администратор. В клиниках созданы комфортабельные условия для пребывания, 1-2 местные палаты оснащены индивидуальными санитарными комнатами, телевизорами, холодильниками и необходимой бытовой техникой. С собой рекомендуется взять только личные вещи и средства личной гигиены.

На момент выполнения операции у женщины не должно быть менструации, день цикла, как правило, согласуется на этапе консультирования. У пациента не должно быть проявлений вирусной инфекции, инфекций верхних дыхательных путей, моче-полового тракта, пищевых токсикоинфекций, герпетических и гнойничковых высыпаний на коже, все сопутствующие заболевания должны быть в стадии компенсации (например, показатели сахара крови, АД – в пределах нормы).

Если вы принимаете какие-либо препараты (понижающие свертываемость, сахар крови и др.) - сообщите об этом врачу.

Предоперационная подготовка включает обследование пациента, которое проводится, как правило, амбулаторно (по месту жительства или в любом удобном для вас лечебном учреждении, лаборатории). Анализы должны быть оригинальными, с печатями. По желанию пациента или при наличии у него сопутствующих заболеваний, требующих оценки степени тяжести и рисков выполнения операции, возможно проведение обследования в день госпитализации в стационаре НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Перечень анализов включает (срок годности анализов указан в скобках):

анализ крови общий + тромбоциты (10 дней);
анализ мочи общий (10 дней);
биохимия крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, натрий, калий, хлор) (10 дней);
коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО) (10 дней);
анализ крови на СПИД, сифилис, маркеры гепатитов В,С (3 мес);
группа крови, резус фактор (бессрочно, на бланке со штампом лечебного учреждения);
ЭКГ (10 дней);
флюрография (6 мес);
УЗИ органов малого таза в динамике (1 мес);
МРТ или КТ малого таза, при необходимости с контрастированием (по показаниям);
мазок на флору (2 мес);
мазок на онкоцитологию (1 год);
заключение терапевта о перенесенных заболеваниях и состоянии здоровья (2 мес);
гастроскопия, колоноскопия (ректоскопия) – для пациентов с образованиями яичников (3 мес);
УЗДГ вен нижних конечностей (по показаниям);
при наличии сопутствующей патологии требуется консультация соответствующего узкого специалиста и проведение показанных инструментальных методов обследования;
результаты предыдущих обследований и выписки из историй болезней (если имеются).

За 3 суток до операции рекомендуется бесшлаковая диета, исключающая свежие овощи, фрукты, хлеб и т.п. Накануне операции пациентке разрешается завтракать, обедать, ужин – исключается, прием жидкости возможен до 24.00. В день операции прием пищи и воды исключается.

Подготовка кишечника осуществляется с помощью очистительных клизм накануне и в день операции или приема препарата Фортранс.

Лобок необходимо побрить или коротко подстричь в день операции. Область пупка необходимо тщательно вымыть.

Назначаются седативные средства на ночь накануне операции, а также премедикация за 30 мин. до операции.

Обезболивание.

До операции обязательно проводится консультация анестезиолога, который знакомится с результатами обследования и по согласованию с вами подбирает оптимальный вид обезболивания. Анестезиологу следует сообщить обо всех имеющихся у вас заболеваниях, любых медицинских проблемах, таких как непереносимость веществ (аллергия на лекарства, пищу), проблемах со свертываемостью крови, ранее проведенных операциях под наркозом, переливании компонентов крови. Так же следует сообщить доктору: есть ли у вас вредные привычки (курение, прием алкоголя) и проблемы с зубами (наличие коронок, съемных протезов).
При проведении оперативных вмешательств нами используются все основные виды анестезии.

Местная анестезия,при которой происходит обезболивание непосредственно места вмешательства, показана при небольших влагалищных операциях на шейке матки.
Эпидуральная анестезия,позволяющая обезболить нижнюю половину тела, а также проводится в тех случаях, когда необходим контакт врача и пациента. Чаще данный вид анестезии мы используем при выполнении реконструктивно-пластических операциях на влагалище при пролапсе гениталий или стрессовом недержании мочи у пожилых пациенток.
Общая анестезия,при которой пациент погружается в состояние контролируемого медикаментозного сна, применяется нами при гистероскопических, лапароскопических, робот-ассистированных операциях.

Общий наркоз – наиболее часто используемый вид анестезии. Он позволяет не только убрать болевые ощущения, но и вводит пациента в состояние сна, блокируя сознание и память. Определенные препараты расслабляют мышцы и облегчают работу хирурга, а у анестезиолога есть возможность регулировать все жизненно важные функции организма. Процедура лекарственного мышечного расслабления контролируемая и управляемая. В зависимости от типа операции может потребоваться проведение масочного или эндотрахеального наркоза. В последнем случае через рот в трахею вводят специальную дыхательную трубку или ларингеальную маску с катетером (в зависимости от объема проводимой операции). В это время пациент спит и ничего не чувствует. Эту трубку подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, по которому доставляется кислород и анестетики. Иногда анестезиолог использует маску для введения этих веществ, в этом случае она плотно прижимается к лицу, обеспечивая доступ к носу и рту.

Во время операции пациент с помощью датчиков подсоединят к различным приборам, которые дают информацию в режиме реального времени о частоте сердечных сокращений, величине артериального давления, частоте дыхания, уровне кислорода в крови. Довольно часто устанавливается катетер в мочевой пузырь, чтобы отслеживать объем выделяемой во время операции мочи и её цвет. Принимая во внимание реакции организма на анестезию, учитывая ее продолжительность, анестезиолог подберет оптимальную дозу анестетиков, которые будут действовать до конца оперативного лечения.

Какие же преимущества у общей анестезии? Это: быстрое начало действия анестетиков, полный контроль за функциями организма, амнезия во время операции, возможность проведения очень длительных операций, а также проведение нескольких операций из разных доступов при необходимости одновременно.

На завершающем этапе операции вводятся лекарственные препараты, которые блокируют действие анестетиков и лекарств, расслабляющих мышцы и как только пациент начинает самостоятельно дышать, удаляется дыхательная трубка и он пробуждается. Окончательно больной просыпается в палате интенсивной терапии или отделении реанимации. Обезболивающие препараты в послеоперационном периоде вводятся в день операции согласно назначению лечащего врача, в последующие дни - по мере необходимости по требованию.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЕЛА) проводится всем больным, которым планируется оперативное лечение.

Риск этого осложнения зависит от тяжести хирургической операции и общесоматического состояния пациента. Выделяют 3 степени риска: низкий, умеренный и высокий. К факторам риска со стороны больного относятся: злокачественные новообразования, длительная иммобилизация и постельный режим более 4 суток, сердечная патология, различные формы нарушения ритма (мерцательная аритмия), варикозное расширение вен нижних конечностей, наличие тромбозов в анамнезе, тромбофилии, нефротический синдром, травмы, бронхообструктивные болезни, ожирение, возраст старше 40 лет, прием гормональных препаратов, беременность. Степень тяжести операции определяется ее длительностью (более 2 часов), объемом и характером (по данным С.В.Петрова): малые неполостные операции (0,5 балла), простые полостные или сложные неполостные операции (1 балл), обширные продолжительные операции (1,5 балла), сложные операции на сердце и крупных сосудах без искусственного кровообращения и реконструктивные операции (2 балла), операции с искусственным кровообращением и имплантация (2,5 балла).

Основными мероприятиями, профилактирующими венозный тромбоз, являются: ранняя активизация пациента, эластичная компрессия нижних конечностей, введение препаратов группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ).

Сократить длительность постельного режима после операции позволяет выполнение лапароскопических операций (т.е. менее травматичных), а со стороны анестезиологического пособия - использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарной анестезии (по показаниям), эффективного послеоперационного обезболивания. Это дает возможность активизировать пациента через несколько часов после вмешательства.

Эластичные компрессионные чулки, относящиеся к специальному виду медицинского компрессионного трикотажа – «госпитальному», в отличие от бинтов создают равномерную компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности. Кроме того, они поддерживает нормальную циркуляцию крови в сосудах, препятствует венозному застою и формированию тромбов. Различают 3 класса компрессии трикотажа. Максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм. рт. ст., соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в сторону бедра. Размер компрессионного трикотажа подбирается индивидуально путем проведения шести измерений: длины стопы, окружности щиколотки, максимальной окружности голени и бедра, длины бедра. Одеваются чулки утром в день проведения плановой операции, желательно до подъема с постели и перехода пациента из горизонтального положения после сна в вертикальное.

По данным литературы, применение противоэмболического трикотажа в 3-4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА.

Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп, влияющих на различные звенья свертывания крови. Наибольшее распространение в настоящее время получили низкомолекулярные гепарины (НМГ), среди них: фраксипарин, фрагмин, клексан и др. Эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения ( 190 - 270 мин) и антитромботическое действие (17-24ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга. В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, НМГ практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АЧТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов, что позволяет избежать интраоперационного кровотечения. Они должны назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.

Профилактическое использование НМГ предусматривает ежедневное введение препарата 1 раз/сут. до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2-4 часа или за 12 часов до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 12 часов после окончания оперативного вмешательства.

Послеоперационные рекомендации.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется ранняя активизация (сразу после пробуждения) – повороты в постели, движение ногами, раннее вставание с постели.

Послеоперационный бандаж показан только после открытых (лапаротомных) операций. Он поддерживает переднюю брюшную стенку, уменьшая нагрузку на мышцы живота. При этом улучшается процесс заживления послеоперационного шва, сводится к минимуму вероятность формирования грыж, нормализуется внутрибрюшное давление, облегчаются болевые ощущения. Бандаж подбирается индивидуально в зависимости от окружности живота и бедер. После застегивания на липучки он должен плотно прилегать к телу, но не очень сильно сдавливать живот. В нем должно быть комфортно. Надевать бандаж необходимо лёжа.

Режим питания после влагалищных и гистероскопических операций без ограничений. При лапароскопических и робот-ассистированных вмешательствах рекомендуются следующие диетические столы:

1 сутки – стол № 0 – минеральная вода без газа, мясной или куриный бульон, 1% кефир, кисель, чай, всего жидкости в объеме не менее 1,5 литров за сутки, нельзя последующие 5-7 дней – соки, фрукты, хлебо-булочные изделия, орехи и другие продукты, усиливающие газообразование;

2 сутки – стол № 1а – к указанному питьевому режиму добавляется суп, каша, творог, йогурт;

3 сутки – стол № 5а – добавляется картофельное пюре, макаронные изделия, нежирное мясо, птица, рыба в отварном состоянии.

После операции по показаниям (дозировка, длительность) назначаются: антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия, препараты, направленные на профилактику тромбоэмболических осложнений, местное лечение (вагинальные свечи).

Очень важно в послеоперационном периоде следить за стулом. Швы желательно обрабатывать 1 раз в сутки (антисептик, смена наклейки). На 7-10 сутки необходимо снять швы. К этому дню, как правило, готово гистологическое заключение, и возможно дать пациентке дальнейшие рекомендации.

Со дня госпитализации выдается больничный лист. При гистероскопических операциях, он закрывается в день выписки и со следующего дня пациент трудоспособен. При полостный операциях – больничный лист выдается открытый и в дальнейшем он продлевается на необходимый срок по месту жительства или наблюдения больного. Для правильного оформления больничного листа необходимо знать правильное название места работы.

В день выписка также выдается выписной эпикриз (документ), в который вносятся результаты анализов, протокол операции и подробные рекомендации по ведению послеоперационного периода.