Авторские методики

Метод временной окклюзии маточных артерий

при лапароскопической миомэктомии.

Любое хирургическое вмешательство на матке снижает полноценность ее стенки и является фактором, повышающим риск разрыва во время беременности и в родах. При органосохраняющих операциях на матке принципиальное значение имеет корректная оценка степени риска этого осложнения и в связи с этим правильный выбор хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала, что позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений. В литературе рядом авторов было предложено ряд приемов, оптимизирующих условия проведения миомэктомии: интраоперационное введение сосудосуживающих средств, гормональная подготовка пациенток до операции агонистами ГнРГ, перевязка внутренних подвздошных артерий, временная окклюзия внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами «De Bakey», эмболизация маточных артерий.

Одной из проблем, с которой сталкивается хирург при лапароскопической энуклеации миоматозного узла (особенно интрастициального) является интраоперационная кровопотеря, которая ухудшает визуализацию операционного поля, требует безотлагательного гемостаза (в условиях лапароскопии это возможно только с помощью коагуляции сосудов) и ограничивает возможность полноценно сопоставить слои миометрия. И как следствие этого увеличение рисков проведения гемотрансфузии (особенно у пациенток с исходной анемией), выполнение конверсионной лапаротомии, формирование неполноценного рубца матки и развитие осложнений при последующей беременности и в родах.

Для уменьшения интраоперационной кровопотери при лапароскопической миомэктомии нами была предложена методика (рационализаторское предложение № 12194/5 от 27.10.2010) временной окклюзии маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры на шейку матки на уровне внутреннего зева.

Показанием к ее использованию является наличие интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов диаметром более 5 см, располагающихся по передней, задней, боковым стенкам матки или в дне (исключая перешеечные узлы).

Суть метода. Перед основным этапом операции осуществляется создание “окна” в широкой связке матки с обеих сторон. Эндоножницами вскрывается передний и задний листки связки в проекции внутреннего зева (фото. 1).

Поэтапно через «окно» справа, затем слева проводится свободная лигатура, экстракорпорально (вне брюшной полости) формируется скользящий только в одну сторону узел, который далее опускается в брюшную полость с помощью проводника и затягивается на передней или задней поверхности матки. Это позволяет осуществить компрессию маточных сосудов путем прижатия их к шейке матки, что вызывает прекращение кровотока в восходящих ветвях маточных артерий (фото. 2,3). На заключительном этапе операции после ушивания дефекта миометрия петлевая лигатура пересекается и извлекается из брюшной полости.

Фото. 1. Создание «окна» в широкой связке матки в проекции внутреннего зева: а – справа, б – слева.

Фото. 2. Затягивание узла на лигатуре, проведенной через «окна» в широкой связке матки.

Фото. 3. Выполнение основных этапов операции в условиях временной вазокомпрессии: а - рассечение серозы и подлежащего миометрия; б – энуклеация узла. Хорошо видно отсутствие даже малейшего кровотечения.

С целью оптимизации выполнения предложенной методики был разработан оригинальный эндоскопический инструмент (патент на изобретение № 116765 «Эндоскопический инструмент для временной окклюзии маточных артерий»), состоящий из двух съемных заостренных наконечников, используемых для прокалывания широкой связки матки и проведения через нее нити (фото. 4). Каждый наконечник содержит «ушко», обеспечивающее отсоединение его от основной части после проведения через связочный аппарат матки (фото. 5).

Фото. 4. Эндоскопический инструмент: а - подготовительный этап к работе; б - в собранном виде.

Затем с целью формирования петли ретроцервикально производили фиксацию одного конца нити в противоположном наконечнике (фото. 6). Путем опускания узла Roeder в брюшную полость и затягивания петли осуществляли компрессию маточных сосудов.

Фото. 5. Проведение нити через широкую связку матки с использованием разработанного эндоскопического инструмента.

Фото. 6. Формирование петли вокруг шейки матки при лапароскопической миомэктомии.