Лапароскопическая гинекология

Лапароскопически доступ сегодня широко востребована в гинекологической клинике. Опыт выполнения эндоскопических вмешательств в последние годы свидетельствует об изменении взглядов относительно использования минимально инвазивных технологий. Крайне осторожные, порой негативные отзывы сменились безоговорочным признанием лапароскопического доступа.

Основными его преимуществами являются улучшение интраоперационной диагностики патологических процессов, минимальная травматизация тканей, уменьшение осложнений, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, лучшие косметические результаты, сокращение сроков госпитализации и длительности периода нетрудоспособности, улучшение качества жизни больных после оперативного вмешательства.

В оперативном лечении  каких заболеваний используется лапароскопический доступ?
1. миома матки,
2. эндометриоз различной локализации и степени распространения,
3. киста яичника,
4. бесплодие различного генеза,
5. сактосальпинкс (расширение маточной трубы воспалительного генеза),
6. склерополикистоз яичников,
7. внематочная беременность,

8. опущение и выпадение матки,
   9. синдром Рокитанского-Кюстнера (порок развития гениталий - отсутствие влагалища).

 

Какие хирургические операции выполняются c использованием лапароскопического доступа?

1. лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки),
   2.лапароскопическая миомэктомия (удаление миоматозных узлов),
   3.лапароскопическая цистэктомия (удаление кисты яичника),
   4.лапароскопическая офорэктомия (удаление яичника),
   5.лапароскопическая аднекстэктомия (удаление придатков матки),
   6.лапароскопическая туботомия (рассечение маточной трубы и извлечение плодного яйца при внематочной беременности)
   7.лапароскопическая тубэктомия (удаление маточной трубы),
   8.лапароскопическая сальпинго(нео)стомия (пластика маточных труб),
   9.лапароскопический сальпинголизис (рассечение спаек),
   10.лапароскопическая диатермокаутеризация яичников (рассечение капсулы яичников),
   11.лапароскопический кольпопоэз (влагалища из тазовой брюшины).

Эндоскопия в гинекологии сегодня представляет собой одно из наиболее интенсивно развивающихся направлений. Метод оптичес­кого осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 году в России гинекологом Д.О.Оттом. Помещая пациентку в положение Тренделенбурга, он производил осмотр органов таза через кольпотомное отверстие (разрез во влагалище) в условиях освещения с помощью лампы и лобного зеркала. В 1902 году Kelling в Германии опубликовал методику лапароскопии, сходную с ныне используемой. В эксперименте на собаках он создавал пневмоперитонеум, а затем производил осмотр органов брюшной полости с помощью цистоскопа. Диагностическая лапароскопия получила широкое распространение в гинекологии благодаря работам   Palmer в 40 - 50 годах во Франции и Frangenheim в 50-60 годах в США. В процессе развития новых технологий в гинекологической практике лапароскопия из чисто диагностической процедуры превратилась в один из доступов для проведения широкого спектра хирургических вмешательств.

Первой операцией, произведенной эндоскопически, была стерилизация. Впервые о коагуляции маточных труб монополярным током сообщил  Palmer в 1962, а затем  Steptoe в 1967 году. В 1972 году Semm (Германия) представил термокоагулятор, а в 1973 году Rioux и Cloutier (Франция) - биполярный коагулятор для выпол­нения коагуляции маточных труб.

Эволюции лапароскопии из диагностического метода в оператив­ный доступ способствовало создание ряда инструментов и приборов для проведения эндоскопических операций. Огромный вклад в разви­тие лапароскопической хирургии внес K. Semm, опубликовавший в 1975 году первое практическое руководство по оперативной лапароскопии, где были представлены операции разделения спаек, терминальной сальпингостомии, удаления придатков, резекции яичников и др. К 1988 году в клинике, возглавляемой К.Земмом, было выполнено более 14000 лапароскопических операций с частотой осложнений 0,28%. Количество лапаротомий по поводу плановой гине­кологической патологии было уменьшено на 90%. Таким образом, Земм четко продемонстрировал, что эндоскопическая хирургия безопасна, экономически эффективна и менее травматична, чем традиционная открытая хирургия. Мощное развитие в России лапароскопическая хирургия получила в 90-х годах прошлого столетия, когда эндоскопическим оборудованием были оснащены ведущие клиники страны.

В настоящее время считается, что более 90% всех гинекологических заболеваний, требующих хирургической коррекции, может быть успешно оперировано лапароскопически. Преимущество лапароскопических операций на придатках матки (цистэктомия, аднекстэктомия, сальпинголозис и т.д.) не вызывает ни у кого сомнений, эти операции наиболее часто выполняются в гинекологических клиниках страны. Операции на матке по поводу миомы (гистерэктомия, миомэктомия), эндометриоза (особенно, при его распространенных формах с поражением соседних органов), опущениях и выпадениях половых органах требуют более серьезной подготовки хирурга, адекватного оснащения операционной эндоскопическим оборудованием и инстументами.

Лапароскопические вмешательства производят под общим обезболиванием в условиях эндотрахеальной интубации. Пациентка находится в горизонтальном положении с разведенными бедрами до момента введения первого троакара, затем она переводится в положение Тренделенбурга. Через пупочную область иглой Вереша накладывают карбоксиперитонеум с последующим введением 10-мм троакара для оптики. Далее под контролем зрения вводят 2 или 3 других троакара (в зависимости от характера операции): два 5-мм троакара или два 10-мм и один 5-мм троакар. При обзорной лапароскопии уточняют состояние всех органов брюшной полости, затем осматривают малый таз и оценивают: размер матки, локализацию узлов, состояние придатков матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и локализацию очагов эндометриоза и т.д. Все манипуляции осуществляются инструментами диаметром не более 5 мм и 10 мм. С целью гемостаза используются раздичные виды энергии: монополярная, биполярная, ультразвуковая. В клинической практике используются ряд современных аппаратов «Ligasure», «Harmonic», «EnSeal», создание которых было направлено на оптимизацию выполнения лапароскопических операций и повышение их безопасности.

Система электролигирования сосудов «LigaSure» применяется на изолированных артериях и венах диаметром до 7 мм и тканевых пучках, обеспечивает точное дозирование подаваемой энергии давления электрода на сосуд в течение необходимого времени с целью полного и надежного перекрытия его просвета.

Ультразвуковой скальпель «Harmonic», вызывает гемостаз за счет коаптивной коагуляции, т.е. тампонады и герметизации кровеносных сосудов коагулятом денатурированного белка. Он имеет следующие преимущества:   минимальное повреждение ткани при сохраненном гемостазе, исключение обгорания тканей; комбинирование нескольких функций в одном инструменте и минимальная замена инструментов в ходе операции; минимальное дымообразование за счет мелкодисперсного распыления жидкости; боковое распространение энергии не более 1 мм (важно при работе вблизи жизненно важных органов); отсутствие прохождения электрического тока через тело больного (исключает травмы полых органов) и влияния на работу имплантируемых водителей ритма сердца.

«EnSeal» - это биполярный коагулятор с обратной связью, измеряющий импеданс ткани – динамическое сопротивление. Прибор призван создать конкуренцию аппарату «LigaSure», так как позволяет проводить быстрое лигирование тканей и сосудов диаметром до 7 мм при боковом тепловом уклонении до 1 мм. Для сравнения у «LigaSure» боковое уклонение до 4 мм. Данный аппарат является так же и конкурентом «Harmonic», так как позволяет работать значительно быстрее и при меньших температурах.

Спайки в брюшной полости и малом тазу рассекаются электрохирургическим путем с помощью эндоножниц. После операций, выполненных с использованием лапароскопического доступа, они повторно, как правило, не образуются. При выраженном спаечном процессе 3-4 ст, для снижения риска их повторного образования, возможно введение противоспаечных барьеров «Interseed» (фирмы Ethicon) или «Protescal» (фирмы Evapharm).

Извлечение удаленного образования из брюшной полости осуществляется либо с использованием разработанного для этого инструмента – морцеллятора, либо после погружения в пластиковый контейнер через один из проколов.

Таким образом, современные достижения оперативной гинекологии стали возможны только благодаря новым технологиям, разработке уникального оборудования и инструментов. Никогда ранее врачи не были столь зависимыми от инструментов и аппаратов, как сейчас, и, несомненно, эта тенденция будет возрастать. Это расширяет возможности хирурга, но и требует от него высочайшей квалификации. Не вызывает никаких сомнений, что минимально инвазивные технологии открывают новые горизонты в медицине и мы неизбежно будем свидетелями этих перемен.