Доктор медицинских наук, профессор кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова

Результаты использования Терлипрессина при лапароскопической миомэктомии.

Политова А.К., Александрова А.Д., Политова А.А.

 

Актуальность.

Миома матки занимает  одно из первых мест заболеваний женских половых органов. По данным литературы, частота ее варьирует от 10 до 35% среди всех гинекологических заболеваний [1,16]. Миома матки может быть одной из причин анемии, аномальных маточных кровотечений, бесплодия и невынашивания беременности [4,11,14]. За последние несколько лет отмечена тенденция роста числа доброкачественных заболеваний матки у женщин детородного возраста [1,8,16], а также увеличение возраста реализации репродуктивных планов. Это свидетельствует о возросшей роли реконструктивно-пластических операций на матке в клинической практике, в частности миомэктомии.

В настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся техники данной операции, доступа, выбора места и направления разреза на матке, используемого шовного материала и обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке. Перед оперирующим хирургом встают такие вопросы как, снижение травматичности оперативного вмешательства, осуществление прецизионной техники, уменьшение кровопотери, профилактика инфекций и спайкообразования после операции.

Частота интраоперационных кровотечений при лапароскопической миомэктомии (ЛМЭ), по данным различных авторов, встречается от 1% до 25% и зависит от многих факторов: анатомической ситуации, числа, размеров и расположения узлов, объема оперативного вмешательства, гинекологической и соматической патологии, квалификации хирургической бригады и др. [2,14]. Интраоперационная кровопотеря ухудшает визуализацию операционного поля, требует безотлагательного гемостаза, и ограничивает возможность полноценно сопоставить слои миометрия.

Для создания оптимальных условий проведения лапароскопической миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери, снижения коагуляционной травмы миометрия, были предложены различные приемы: гемостатические средства [18], интраоперационное введение сосудосуживающих средств [5], предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ [17,21], перевязка внутренних подвздошных артерий [6,13], предоперационная эмболизация маточных артерий [3]. В ряде клиник проводятся исследования, целью которых является разработка методов снижения интраоперационной кровопотери при лапароскопической миомэктомии. Наиболее эффективными из них признаны способы, снижающие кровоток в магистральных сосудах, кровоснабжающих матку. Пучков К.В. с соавт. (2011), Ищенко А.И с соавт. (2007), Ланчинский В.И (2007) внедрили в клиническую практику различные варианты окклюзии внутренних подвздошных артерий из различных хирургических доступов [10,7,9].

Известен способ, предложенный А.И. Ищенко и соавт. (2004), при котором кратковременно на 25-35 минут перекрывают кровоток (клиппирование сосудов) по внутренним подвздошным артериям с двух сторон. При данном способе во время операции уменьшается кровоснабжение внутренних половых органов, в том числе и матки, и тем самым снижается интраоперационная кровопотеря. При этом следует понимать, что при любой (даже кратковременной) окклюзии крупных магистральных сосудов брюшной полости происходит их повреждение и активация тканевого тромбопластина с запуском механизмов свертывания и противосвертывания крови и развитием геморрагических осложнений [6].

К.В. Пучков и соавт. (2011) перед выполнением миомэктомии для снижения кровоснабжения матки считают также важным, как и предыдущие исследователи, проводить клиппирование внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами «De Bakey» [10]. Это подразумевает выполнение диссекции тканей в этой области, что может привести к травматическому повреждению не только близко расположенных органов (мочеточника, сигмовидной кишки), но и собственно магистральных сосудов.

Тихомиров А.Л., Кочарян А.А. (2007) предложили использовать двойную полихлорвиниловую петлю, позволяющую регулировать уровень компрессии восходящих ветвей маточных артерий, и двойные атравматические петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий [15].

Жердев Д.В. (2012) разработал влагалищные кровоостанавливающие щипцы, накладывающиеся на низходящие и восходящие ветви маточных артерий.

В нашей клинике (Политова А.К., 2011) также был предложен способ временной окклюзии маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки на уровне внутреннего зева, а также разработан оригинальный эндоскопический инструмент для выполнения этого этапа операции [12].

Необходимо отметить, что все предложенные механические способы снижения интраоперационной кровопотери являются технически сложной манипуляцией; требуют высокой квалификационной подготовки операционной бригады; занимают большой промежуток времени до основного хирургического вмешательства и выполнимы не во всех клинических ситуациях (с учетом размеров, локализации узлов, сопутствующей патологии органов малого таза). Кроме того, они могут сопровождаться геморрагическими осложнениями различного характера.

Желание расширить показания к ЛМЭ и имеющийся опыт интраоперационного применения вазопрессина привело к использованию его синтетического аналога - препарата Реместип. Активное вещество препарата Реместип - Терлипрессин — синтетический полипептид — аналог гормона задней доли гипофиза — вазопрессина. В организме человека Терлипрессин подвергается биотрансформации в активные метаболиты, которые дают выраженный вазоконстрикторный и гемостатический эффекты. В отличие от вазопрессина Терлипрессин не обладает антидиуретическим действием. Активные метаболиты Терлипрессина вызывают спазм артериол и венул, преимущественно в паренхиме внутренних органов, сокращение гладких мышц стенок пищевода, повышение тонуса и перистальтики кишечника, а также стимулируют гладкие мышцы матки.  

Как эффективный возопрессор (рандомизированное исследование по сравнению применения терлипрессина и норадреналина включало 84 пациента) он хорошо зарекомендовал себя в лечении больных с декомпенсированным циррозом печение с септическим шоком. Обеспечивал раннюю выживаемость, снижал риск возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, положительно влиял на нормализацию клеточного метаболизма (улучшая микроциркуляцию) и функцию почек, что подтверждалось нормализацией показателей клиренса креатинина, почасового диуреза [20].

Опыт клинического применения Терлипрессина при онкологических операциях на печени продемонстрировал значимое снижение объема  интраоперационной кровопотери, при этом оказывал незначительное влияние на интраоперационные показатели гемодинамики в виде умеренного урежения ЧСС, не приводил к изменению скорости мочеотделения, не оказывал значимое влияние на систему гемостаза [19].

Противопоказанием для использования Терлипрессина являются: бронхиальная астма, артериальная гипертензия, поражение сердца и сосудов (генерализованный атеросклероз, заболевания сердца, коронарная недостаточность, аритмия), почечная недостаточность.

Таким образом, несмотря на имеющиеся литературные данные по проблеме снижения кровопотери во время и после операций на матке, это направление требует дальнейшего изучения и интенсивного развития с целью создания алгоритма профилактики кровотечения и оптимизации оперативной техники при выполнении лапароскопической миомэктомии.

 

Материалы и методы.

На базе отделения гинекологии Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова за период с января 2018 г. по июнь 2019 г. Взята непрерывная серия больных и выполнено 82 лапароскопические миомэктомии. Средний возраст исследуемых пациенток составил 35,63 ±  5,367 лет. Пациентки были разделены на 2 группы.  В  I  группе (32 женщины) проводилась лапароскопическая миомэктомия с интраоперационным введением Реместипа в шейку матки в дозировке 1 мг (10 мл). Пациенткам II  группы (50 женщин) выполнялась лапароскопическая миомэктомия с использованием на основных этапах операции ультразвукового скальпеля «Harmonic Ultracision» (Johnson & Johnsoson, США).

Средний размер доминантного узла составлял 6,469±2,243 см - в первой  и 5,06±2,402 см - во второй группе (р=0,01). В итоге в I группе было удалено 108 миоматозных узлов, во II группе – 97 миоматозных узлов. Максимальное количество узлов в I  группе – 12, во II группе – 8 (табл. №1).

Таблица №1. Характеристика удаленных узлов по группам.

Характеристика узлов

I группа

n=108

II группа

n=97

Величина узлов

 

От 10 до 40 мм

60

61

От 40 до 80 мм

36

31

От 80 до 120 мм

12

5

Локализация узлов

 

Передняя стенка

47

43

Задняя стенка

43

39

Дно матки

18

15

Расположение узлов

 

Субсерозное

33

47

Субсерозно-интерстициальное

48

34

Интерстициальное

27

16

 

Средняя продолжительность операционного вмешательства в  I группе составила 137,2±49,84 мин., во II группе —146,2±50,5 мин (р=0,43).

Средняя длительность анестезиологического пособия: в I группе составила 163,4±51,11 мин, во второй группе – 175,2±49,6 мин по группам соответственно (р=0,30).

Объем интраоперационной кровопотери в основной группе был достоверно ниже - 172,4±118 мл, чем в контрольной группе - 205±123  мл (р=0,02).

Средняя длительность пребывания в стационаре не отличалась: в 1 группе -5,61±1,05 дней, во 2 группе - 5,75±0,9 дней.

Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не отмечено в данном исследовании.

У одной пациентки 1 группы с артериальной гипертензией 2 степени, 2 стадии, риском ССО высокий (АД 140/100 мм.рт.ст.) в анамнезе, было отмечено на фоне введения Терлипрессина стойкое повышение АД до 175/115 мм.рт.ст. и ЧСС – 40 уд/мин. Интраоперационно был введен Урапидил 50 мг., на фоне которого стабилизировалось давление до 130/85 мм.рт.ст., ЧСС-58 уд/мин.

 

Результаты и обсуждения.

Применение Реместипа при лапароскопической миомэктомии позволяет удалить большее количество улов, большим диаметром при этом имеет место достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери.

У пациенток с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями Терлипрессин может оказывать негативное влияние на интраоперационные показатели гемодинамики в виде умеренного снижения частоты сердечных сокращений и увеличение артериального давления, что требует дифференцированного подхода к его использованию.

Таким образом, предложенная методика:

  • проста и доступна в исполнении, не требует дополнительного времени;
  • показана при любой локализации, размере узла, в том числе при множественной миоме матки;
  • расширяет круг специалистов, способных выполнить ЛМЭ;
  • повышает вероятность выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом;
  • исключает необходимость проведения дополнительных гемостатических мероприятий.

Описанные мероприятия позволяют решить некоторые проблемы стандартной техники ЛМЭ. Дальнейшее усовершенствование и разработка этого направления позволит рассматривать ЛМЭ как один из перспективных органосохраняющих методов хирургического лечения миомы матки.

 

Список литературы.

  1. Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение, реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения) / Л.В Адамян, Е.Н. Андреева, Н.В. Артымук; Министерство здравоохранения Российской Федерации. – М., 2019.
  2. Баринов В.В., Куталия П.З., Калиничева Е.В., Кашурни- ков А.Ю., Жорданиа К.И. Опыт клинического применения Реместипа (Терлипрессина) при хирургическом лечении рака яичников // Онкогинекология, 2014; 3: С. 71-75.
  3. Бреусенко В.Г., Краснова И.А. Современные методы диагностики и лечения миомы матки // Журн. акуш. и жен. болезней – 2011. – том LX, спецвыпуск, С. 20-21.
  4. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕ Медпресс-информ, 2004. – 400 с.
  5. Долинский А.К. Опыт использования стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии // Журн. акуш. и женск. болезней – 2011 г. Том XL, спецвыпуск. – С. 34-35
  6. Ищенко А.И., Ланчинский В.И., Бахвалова А.А. с соавт. Эндоскопическая перевязка внутренних подвздошных артерий в гинекологической практике // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М.: ПАНТОРИ, 2004 – С. 82-83
  7. Ищенко А.И., Липман А.Д., Ведерникова Н.В. с соавт. Особенности хирургического лечения шеечной миомы // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М., 2007. – С. 175.
  8. Кулаков, В.И. Гинекология национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: Гэотар-Медиа, 2009. – 441 с.
  9. Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: Автореф. дис. …док. мед. наук – М. 2007. – 42 с.
  10. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Лапароскопическая миомэктомия при “трудных” узлах: как это делать // Журн. акуш. и жен. болезней – 2011. – том LX, спецвыпуск. С. 71-72.
  11. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Лапароскопическая миомэктомия: пути улучшения результатов лечения // Жур. акуш. и жен. болезней, 2009. – т. LVIII. – вып. 5. – С. 126-128
  12. Политова А.К., Зарубенко И.П., Кира Е.Ф., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Попова М.Н. Оптимизация методики лапароскопической миомэктомии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова – М. 2011, С 77-80.
  13. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Литвак О.Г. с соавт. Лапароскопическая перевязка внутренних подвздошных артерий как метод лечения миомы матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. – М.: ПАНТОРИ, 2004 – С. 93-95.
  14. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР, 2014. – 312 с
  15. Тихомиров А.Л., Кочарян А.А. Интраоперационное снижение объема кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - М., 2007. – С. 205-206.
  16. Тихомиров, А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. – М.: МИА, 2006. – 176 с.
  17. Тихомиров А.Л. Рациональное использование современных возможностей в лечении миомы матки // Брошюра практического гинеколога. – М. 2010 – 46 с.
  18. Тихомирова Н.И., Хватов В.Б., Худенко Н.В. Острая интраоперационная кровопотеря и способы ее компенсации при лечении миомы матки // Акуш. и гин. – 2006 - №5. – С. 38-41
  19. Хороненко В.Э., Варварин В.В., Баскаков Д.С., Донскова Ю.С., Береснев В.А. // Опыт клинического применения терлипрессина при онкологических операциях на печени. / ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 2017, № 1, С. 44-48.
  20. Vinod Arora, Rakhi Maiwall, Vijayaraghavan Rajan, Ankur Jindal Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure // Department of Hepatology, Institute of Liver and Biliary Sciences, New Delhi, India 2018.
  21. Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review // Br. J. Oncol.Gynecol., 2002 - Vol. 109. - № 10. – P. 1097-1108.

 

Робот-ассистированные технологии (da Vinci)  в гинекологической практике.

 А.К. Политова, Е.Ф. Кира, К.Ю. Вязьмина, Р.А.  Гайтукиева, В.В. Титова.

 

Robotized operations in gynecology.

A.K. Politova, E.F. Kira, K.U. Vayzmina, R.A. Gaitukieva, V.V. Titova.

____________________________

 

Авторами выполнено 273 оперативных вмешательств с помощью роботизированной системы «da Vinci» при различной гинекологической патологии. Описываются основные этапы операций и их ближайшие результаты.

Ключевые слова: роботизированная хирургия, гинекологические операции.

 

Authors have own experience of 273 оperations performed with da Vinci system at a various gynecologic pathology. The technique of operations and short-term results is described.

Key words: robotized surgery, gynecological operations.

_______________________

В настоящее время эндовидеохирургия представляет один из наиболее перспективных направлений в лечении различных гинекологических заболеваний. Ежегодно в нашей клинике выполняется более 1000 подобных операций. Внедрение эндоскопических технологий в клиническую практику позволило коренным образом пересмотреть принципы хирургиче­ского лечения патологических состояний органов женской половой сферы. Технический прогресс не стоит на месте, появляются современные аппараты и инструменты для эндохирургических вмешательств, совершенствуются и разрабатываются новые методики эндоскопи­ческих операции [1].

Хирургический робот «da Vinci» (Intuitive Surgical, USA) явился самой крупной технологической разработкой последних десятилетий. Первое использование роботизированной системы в оперативной гинекологии состоялось в 2005 году в США. Многие хирурги-гинекологи предпочли эту технологию традиционной лапароскопии в связи с воплощением в ней ряда технологических инноваций. По инициативе Пироговского Центра в 2009 г. в России зарегистрировано использование новой медицинской технологии «Робот-ассистированная эндовидеохирургия».

С 2009 года в гинекологической практике  с использованием роботизированного комплекса «da Vinci» нами выполнено более 270 операций. Среди них 179 радикальных операции и 66 органосохраняющих вмешательств: гистерэктомия произведена 114 пациенткам, пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией – 50, пангистерэктомия в сочетании с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией – 2, миомэктомия – 41, иссечение эндометриоидного инфильтрата – 25, перитонеальный кольпопоэз – 8, сакрокольпопексия – 22, другие операции – 9. Двум больным выполнены симультанные операции по поводу патологии органов женской половой сферы в сочетании с раком толстой кишки.

Основными показаниями к операции служили: миома матки, в том числе в сочетании с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ), рак тела и шейки матки, рак или пограничная опухоль яичникова, распространенный ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием соседних органов, выпадение купола влагалища после пангистерэктомии, врожденный порок развития - синдром Рокитанского-Кюстнера.

Не секрет, что кроме ряда технических преимуществ, улучшающих визуализацию и манипулирование, робот обладает и рядом недостатков, среди которых, наиболее существенными являются высокая стоимость, ограничение мобильности и отсутствие обратное тактильной связи. Наиболее эффективно, на наш взгляд, использование робота при работе в труднодоступных анатомических областях, при необходимости выполнения обширной диссекции, наложения большого количества швов. Учитывая преимущества и недостатки роботизированного комплекс «da Vinci», целесообразно его внедрять в онкогинекологической практике, в хирургическом лечении тяжелых форм эндометриоза, пролапса тазовых органов.

В странах Западной Европы и Америки выполнение роботизированных операций по поводу онкозаболеваний является золотым стандартом [2]. В течение последних 5 лет приблизительно 60% случаев рака эндометрия оперируются в США при помощи роботов, за относительно короткий срок они заменили лапароскопические и открытые операции [3]. В нашей клинике выполнено более 60 расширенных операции в сочетании и тазовой и парааортальной лимфаденэктомией, оментэктомией. В основном это пациенты с раком эндометрия - 41, реже с раком шейки матки -16, с раком или пограничной опухолью яичников -2, со сложной гиперплазией эндометрия с атипией - 5. Во всех случаях обязательно проводилась идентификация тазового отдела мочеточника, его выделение до места пересечения с маточной артерией. Подвздошная лимфаденэктомия предполагает удаление трех групп лифоузлов. Цепочка узлов, лежащая латеральнее наружной подвздошной артерии, удалялась до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Диссекция узлов, расположенных по внутреннему краю наружной подвздошной вены, проводилась до стенки таза. Удаление лимфоузлов, лежащих по передней поверхности наружной подвздошной вены проводилась до уровня запирательного нерва. Также удалялись узлы, лежащие в области бифуркации подвздошных сосудов. Самым опасным этапом тазовой лимфаденэктомии является удаление клетчатки из запирательного пространства (рис. 1).

 

Рис. 1. Скелетирование запирательной ямки с выделением запирательного нерва: 1 – поясничная мышца; 2 – наружная подвздошная артерия; 3 – наружная подвздошная вена; 4 – запирательный нерв; 5 – ветви внутренней подвздошной вены.

 

Мы использовали околопузырный доступ, который позволяет проводить четкий визуальный контроль на уровне дистальной трети запирательного пространства. Доступ обеспечивается между наружными подвздошными сосудами (латерально) и ветвями внутренних подвздошных сосудов (медиально) после удаления подвздошной клетчатки до уровня отхождения верхней пузырной артерии. При этом обеспечивается адекватная визуализация дистальных ветвей внутренней подвздошной артерии, из которых и возникают чаще всего массивные кровотечения.

В 2-х случаях выполнялась парааортальная лимфаденэктомия, отсепаровывались и удалялись клетчаточно-лимфатические пакеты, расположенные слева от аорты, спереди и сбоку от нижней половой вены и между ними до уровня нижней брыжеечной артерии (рис. 2).

Роботизированный комплекс позволяет выполнять флюоресцентную эндоскопию, что облегчает и повышает эффективность лимфаденэктомии за счет улучшения визуализации лимфоузлов.

Следует отметить, что робот позволяет у данной категории  пациенток выполнять прецизионную лимфодиссекцию и осуществлять адекватное хирургическое стадирование, нервосберегающие операции, удалить большее, чем при лапаротомии, количество лимфоузлов, а также снижает вероятность лимфореи и образования лимфокист в послеоперационном периоде.

 

Рис. 2. Парааортальная лимаденэктомия: 1- бифуркация аорты, 2 - клетчаточно-лимфатический пакет.

 

Широкое внедрение роботизированных технологий в онкогинекологию, возможно, позволит изменить всю философию подхода к лечению онкогинекологической патологии и значительно улучшить результаты лечения этой достаточно сложной категории пациенток.

В клинике имееся небольшой опыт выполнения сакрокольпопексии – 22 операции. Показанием к операции являлось выпадение купола влагалища после гистерэктомии. Выделялись лобково-шеечная фасция, прямокишечно-влагалищная фасции, с последующим фиксированием узловыми швами Y-образной полипропиленовой сетки Cynemech к стенкам влагалища и передней связке крестца. Данная сетка обладает превосходной прочностью и достаточной пористостью для прорастания тканью. Ее плетение обеспечивает эластичность в двух направлениях, что позволяет адаптироваться к различным изменениям, возникающим в организме. Расширенный объем движений инструментов роботизированного комплекса облегчает интракорпоральное наложение швов. Инструменты, обеспечивая непревзойденную управляемость, позволяют уверенно и ловко манипулировать тонкими тканями. Надежное обращение с тканями требует модуляции силы захвата ткани с помощью главных контроллеров. Облегчается наложение швов между имплантатом и анатомическими структурами. Фиксирование сетки к проманториуму - один из самых сложных этапов операции, сопряженный с риском развития кровотечения из кресцовых сосудов (рис. 3).

 

Рис. 3. Фиксация Y-образной сетки к передней связке крестца с помощью 2 узловых нерассасывающихся швов: 1 – проманториум; 2 - полипропиленовой сетки Cynemech.

 

Сакровагинопексия является операцией выбора при выраженном апикалльном пролапсе гениталий, дает хорошие результаты, низкую частоту интра- и послеоперационных осложнений [4]. Использований синтетических материалов у данной категории пациентов, учитывая роль дисплазии соединтельной ткани в патогенезе заболевания, является необходимым и позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов. Частота успешных результатов – 96%.

По поводу глубокого ретроцервикального эндометриоза в нашей клинике выполнено 25 робот-ассистированных операций. Иссечение эндометриоидного инфильтрата с использованием методики «shaving» имело место у 12 больных, резекция мочевого пузыря – у 5, резекция мочеточника с формирование уретероцистоанастомоза – у 2 (рис. 4 а,в), краевая резекция прямой кишки – у 3, передняя резекция прямой кишки – у 1, низкая передняя резекция прямой кишки и нижней трети сигмовидной кишки с наложением сигмо-ректального анастомоза и привентивной двухствольной трансверзостомой – у 1, сегментарная резекция сигмовидной кишки с формированием аппаратного анастомоза «конец в конец» - у 1.

Сложность данной категории операции определяется высокой кровоточивостью поражённых эндометриозом тканей, отсутствием четких границ инфильтрата, высоким риском ранения вовлечённых в патологический процесс органов. Во всех случаях производилось выделение мочеточника с целью оценки степени его вовлечения в эндометриоидный процесс и профилактики ранения. Выбор объема резекции толстой кишки определялся глубиной инвазии эндометриоза в кишечную стенку. Диссекцию очага начинали с неизмененных тканей, что позволяет повысить радикальность операции, что важно для дальнейшего прогноза течения заболевания.

 а)

 в)

 Рис 4. Формирование уретероцистоанастомоза у больной с инфильтративным эндометриозом с вовлечением левого мочеточника: а) проведение стента из мочевого пузыря в мочеточник: 1 – мочеточник, 2 – мочевой пузырь, 3 - стент; в) заключительный этап операции: 1 – мочеточник, 2 – круглая связка матки, 3 - матка.

 

Хирургическое лечение глубокого эндометриоза является вполне оправданным, но связано с высоким риском осложнений [5]. Наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей и эффективности последующей консервативной терапии.

Средняя кровопотеря и продолжительность оперативных вмешательств с использованием робота «da Vinci» представлена в табл. 1.

Таблица. 1. Некоторые результаты робот-ассистированных гинекологических оперативных вмешательств.

Название операции

Кол-во

операций

Средняя

кровопотеря, мл

Средняя длительность операции, мин

Пангистерэктомия + тазовая лимфаденэктомия

64

115,0±52,97

186,55±56,42

Сакрокольпопексия

22

107,14±44,99

128,29±49,98

Иссечение эндометриоидного инфильтрата

25

170,83±125,15

248,75±54,78

 

Следует отметить, что наличие у врача рутинного опыта работы в лапароскопической хирургии облегчает освоение данного доступа.

Осложнения в нашей практике отмечались в 2 случаях: ранение мочеточника при тазовой лимфаденэктомии, ранение подвздошной вены при парааортальной лимфаденэктомии. Это составило менее 1%. Послеоперационных осложнение в данном исследовании не отмечено. Летальных исходов не было.

Конверсий – 3. Две конверсионной лапароскопии была обусловлена недостаточным смещением точек введения троакаров вверх и ограничением манипулирования при миоме больших размеров. Третья конверсионная лапаротомия была у больной с инфильтративным эндометриозом с вовлечением прямой кишки на протяжении 7 см, что потребовало выполнения низкой передней резекции кишки с наложением разгрузочной трансферзостомии.

Длительность госпитализации составила 6,7±1,2 койко-дней. Послеоперационный койко-день – 5,6±1,6 койко-дней.

Система «da Vinci» позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга, благодаря внедрению ряда инженерных инноваций, улучшающих визуализацию, манипулирование в минимально инвазивной среде, эрономику хирурга. Таким образом, использование робота «da Vinci S» расширяет визуальные и мануальные возможности хирургов и дает возможность большему числу гинекологов выполнять минимально инвазивные вмешательств на органах малого таза.

Список литературы.

  1. Карпов О.Э., Ветшев П.С. Роботассистированная хирургия – воплощение инновационных технологий в клиническую практику. Автоматизация процессов, цифровые и информационные технологии в управлении и клинической практике лечебного учреждения. 2016; 254-261.
  1. Geisler J.P., Orr C.J., Khurshid N., Phibbs G., Manahan K.J. Robotically assisted laparoscopic radical hysterectomy compared with open radical hysterectomy. Int.J.Gynecol.Cancer 2010; 20: 3: 438-442.
  2. Estape R., Lambrou N., Diaz R., Estape E., Dunkin N., Rivera A. A case matched analysis of robotic radical hysterectomy with lymphadenectomy compared with laparoscopy and laparotomy. Gynecol.Oncol 2009; 113: 3: 357-361.
  3. Geller E.J., Siddiqui N.Y., Wu J.M., Visco A.G. Short-Term Outcomes of Robotic sacrocolpopexy compared with abdominal sacrocolpopexy. Obstet.Gynecol 2008; 112: 6: 1201-1206.
  4. Holloway R.W., Patel S.D., Ahmad S. Robotic surgery in gynecology. Scand.J.Surg 2009; 98; 96-109.