Открытая гинекология

На современном этапе развития медицины и гинекологии, в частности, открытые операции или лапаротомные, то есть выполняемые через продольный или поперечный разрез передней брюшной стенки, осуществляются при наличии образований матки и придатков матки очень больших размеров.

При каких заболеваниях показаны открытые операции?

гигантская миома матки,
гигантское образование яичника,
подозрение на рак яичников.

Какие хирургические операции выполняются лапаротомным доступом?

миомэктомия (удаление миоматозного узла),
гистерэктомия (удаление матки),
аднекстэктомия (удаление яичника и маточной трубы),
пангистерэктомия с оментэктомией (удаление матки и большого сальника при раке яичника).

Абдоминальная гистерэктомия.

Дисскусионная проблема – выбор доступа при гистерэктомии: лапаротомия или лапароскопия?

Абдоминальная гистерэктомия (АГ) была произведена Clack в 1843 году, однако, пациентка погибла от эмболии легочной артерии. Первую успешную абдоминальную гистерэктомию, по случайному стечению обстоятельств, выполнил Walter Burnham в 1853 году. По данным Груздева В.С., впервые в России операция надвлагалищной ампутации матки была выполнена в 1866 году Грубе в Харькове, во второй раз – Склифософским в Одессе в 1867 году. Методики абдоминальной гистерэктомий постоянно усовершенствовались на протяжении последующих десятилетий 19 века и к началу 20-х годов нынешнего века стали классическими; с тех пор они используются практически без каких-либо изменений. Однако проблемы определения показаний к ней, выбора объема, доступов, профилактики осложнений не утратили свою актуальность по настоящее время.

Гистерэктомия является наиболее распространенной операцией в гинекологии. Согласно данным Национального центра статистики здоровья США (2009), среднее число гистерэктомий в год в течение прошлого десятилетия составило 622000, т.е. у каждой третьей женщины в стране в возрасте 60 лет удалена матка. В Великобритании у каждой пятой женщины того же возраста произведена гистерэктомия.

В России, по данным Краснопольского В.И., в структуре оперативных вмешательств гинекологических стационаров превалирует удельный вес радикальных операций, которые составляют 60,9-95,3%. Частота консервативно-пластических операций остается довольно низкой – от 8,3 до 19,5% .

До настоящего времени не существует общепринятых и четко определенных критериев выбора хирургического доступа при удалении матки. До сих пор он остается эмпирическим, основанным на личных предпочтениях оперирующего хирурга, техническом оснащении стационара, а не на общепринятом стандарте. Зачастую мотивацией хирургов к лапаротомии являются большие размеры миомы матки и сложная локализация узлов (атипичное расположение - шеечное, перешеечное, интралигаментарное).

По нашему мнению, абдоминальную гистерэктомию целесообразно выполнять при наличии следующих показаний:

миома матки, соответствующая 20-24 и выше неделям беременности;
рак шейки, тела матки у женщин с высоким индексом массы тела, более 33-34 (в сочетании с тазовой лимфаденэктомией);
подозрение на рак яичников (в сочетании с оментэктомией);
невозможность использования других методов лечения.

В отечественной и зарубежной литературе существуют различные, нередко полярные точки зрения и возможности, выполнимости, показаниях и оправданности различных доступов для выполнения гистерэктомии. Мнение различных авторов во многом определяется школой, традициями, в том числе национальными, сложившейся практикой и доступностью технического обеспечения. Можно предполагать, что в ближайшее время сблизить эти позиции вряд ли удастся, так как существуют неоспоримые преимущества и влагалищного, и лапароскопического доступа, да и абдоминальный, несомненно, не потерял своей актуальности.

С развитием эндоскопических технологий лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) рассматривается как альтернатива лапаротомическому доступу. Однако вопрос об анализе всех аспектов сравнения доступов остается спорным даже в рандомизированных исследованиях, так как сравниваются хирургические бригады с разным уровнем подготовки, опытом совместной работы, личными предпочтениями, оснащением операционных и т.д.

В настоящее время выполнено значительное число ретро- и проспективных исследований, показывающих, что лапароскопическая гистерэктомия является эффективной и безопасной операцией. Из данных большинства публикаций следует, что на мировом уровне этап «кривой обучения» лапароскопической гистерэктомии как «новой» операции пройден. На современном этапе технику ЛГ можно считать отработанной до уровня, позволяющего широкое и повсеместное внедрение. Однако скорость внедрения лапароскопической гистерэктомии остается крайне низкой и в нашей стране, и за рубежом (Высоцкий М.М., 2011). В России лапароскопическая гистерэктомия, по мнению Адамян Л.В. (2007), выполняется, как правило, только в ведущих клиниках, которые при анализе результатов однозначно указывают на преимущества эндоскопического доступа, как в клиническом, так и в экономическом аспекте. Некоторые ведущие зарубежные клиники вынуждены признать, что доля современных операций лапароскопическим доступом остается низкой. Так, Kluivers K. и соавт. (2009) отмечают, что лишь 4% гистерэктомий в Нидерландах выполняется лапароскопическим доступом. Аналогичная ситуация складывается и в США (Reich H., 2007).

Мы считаем, что выполнение ЛГ при размерах матки более 15 недель беременности, а также при наличии неправильной формы, ограниченно подвижной миоматозно-измененной матки, с атипичной локализацией узлов у пациенток с избыточной массой тела и низким ростом сопровождается ограничением пространства и затруднением манипуляций в брюшной полости, увеличением величины кровопотери и времени операции, сложностями при извлечении препарата, повышением риска развития интра- и послеоперационных осложнений. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки и уровне мастерства хирурга. При отсутствии выше указанных отягощающих моментов, возможно эндоскопическое удаление матки размерами до 20-24 недель беременности.

По мнению Высоцкого М.М. с соавт. (2011) релевантность лапароскопического доступа для гистерэктомии при миоме матки более 12 недель беременности определяется при прочих равных условиях уровнем подготовки хирурга и операционной бригады в целом, технической оснащенностью стационара и операционной, а не собственно размерами миомы матки и расположением миоматозных узлов. Koh C.H. (1997); Высоцкий М.М. (2009, 2011) считают верхним пределом для удаления лапароскопическим доступом размер опухоли, соответствующий 20 неделям беременности. По мнению Koh C.H., расчетный вес матки, превышающий 2000 г., является показанием для применения лапаротомии. По данным Кулакова В.И., Адамян Л.В. (2003), Аракелян А.С., Киселева С.И. с соавт. (2007), лапароскопическая гистерэктомия проводится ими при различных размерах матки - от нормальных до соответствующих 24-26 неделям беременности. Выполнение ЛГ, по мнению Попова А.А. с соавт. (2004), представляется операцией выбора при размерах матки не более 14-15 недель беременности.

В литературе отмечается, что одним из препятствий для широкого внедрения гистерэктомии лапароскопическим доступом является отсутствие простой доступной методики ЛГ. Между тем практически в каждой клинике существует собственная техническая модификация этой операции. Разработка единых тактических подходов к проведению основных этапов операций и достаточная техническая оснащенность сделает ЛГ более доступной для большинства хирургов.

Абдоминальная миомэктомия.

Дисскусионная проблема – выбор доступа при миомэктомии: лапаротомия или лапароскопия?

В настоящее время в оперативной гинекологии все более четко проявляется тенденция к так называемой функциональной хирургии, в том числе у больных с миомой матки. К группе консервативно-пластических операций, сохраняющих как менструальный цикл, так и репродуктивную функцию женщины, относится миомэктомия. Показанием к ней являются:

Нарушение менструального цикла (маточные кровотечения).
Большие размеры узла (узлов).
Субмукозный и центростремительный рост узлов.
Болевой синдром.
Анемизация больной.
Бесплодие и невынашивание беременности.
Субсерозное расположение узла (на ножке).
Атипичное расположение узла (шеечное, перешеечное, интралигаментарное).
Дизурические явления.

Целесообразность проведения миомэктомии оспаривается в связи с отсутствием на сегодняшний день научных доказательств непосредственной связи миомы матки с бесплодием и невынашиванием беременности, а также с наличием значительного количества данных о нарушениях генеративной функции после проведенного вмешательства, обусловленных спайкообразованием, спровоцированным операцией. Кроме того, возможность сохранения детородной функции резко снижается при локализации узлов миомы в области углов матки, при крупных и множественных узлах, деформирующих полость матки, узлах, превышающих в диаметре 10-12 см. В этих случаях, если и удается сохранить матку, значительно возрастает риск осложнений, угрожающих больной при последующих беременностях. Отрицательным аргументом в дискуссии является и достаточно высокий уровень рецидивирования миомы после миомэктомии, колеблющийся в широких пределах: от 2,9 до 51%. Большинство исследователей утверждают, что вероятность рецидива связана с тщательностью удаления всех имеющихся миоматозных узлов. По данным Е.Л. Бабунашвили (2004) этот риск составляет 8,2%. В то же время сообщается об огромном числе исследований, свидетельствующих о высокой частоте наступления беременности после миомэктомии и низком проценте рецидивов миомы. По данным различных авторов, восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 5-69% случаев. Согласно приводимым в литературе данным после консервативной миомэктомии можно рассчитывать на наступление беременности у каждой 2-3-й женщины. Вероятность восстановления естественной фертильности в течение ближайшего года после миомэктомии выше у пациенток с единичным узлом. Такое разнообразие взглядов на миомэктомию, по-видимому, можно объяснить нетипичностью операции и неоднородностью оперируемых больных.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии, миомэктомия заняла свое место в оперативной гинекологии как операция, являющаяся во многих клинических ситуациях эффективной и целесообразной. Однако и в настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся техники операции, доступа, выбора места и направления разреза на матке, используемого шовного материала, обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке, снижения травматичности вмешательства, возможности осуществления прецизионной техники, уменьшения кровопотери, профилактика инфекции и спайкообразования после операции. Одним из путей решения этих проблем является использование новых минимально инвазивных технологий.

При выполнении миомэктомии вопрос выбора доступа хирургического вмешательства остается наиболее обсуждаемым в литературе. Научные публикации свидетельствуют о достаточной эффективности всех имеющихся доступов (лапаротомии, лапароскопии, гистероскопии) при выполнении миомэктомии, выбор которых зависит не только от размеров, количества и расположения узлов, наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, но и от опыта хирурга и наличия необходимого оборудования. Эти критерии менялись в процессе развития лапароскопической оперативной техники, и до настоящего момента не существует каких-либо единых стандартов. Dubuisson J.B. (1992) показанием к чревосечению считает наличие множественной миомы и опухоли больших размеров (более 8 см в диаметре). Koh C.H. (1996) указывает на возможность эндоскопический миомэктомии при опухоли величиной не более 18 недель беременности. Кулакова В.И., Адамян Л.В. (2000) считают, что общий размер узлов не должен превышать 20-недельную беременность, и расположены они должны быть таким образом, чтобы после энуклеации оставалась возможность полноценного формирования и восстановления стенок матки.

Однако в 2007 г. на форуме «Мать и дитя» в докладе академика Г.М. Савельевой прозвучал призыв отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии любой локализации, поводом к этому послужило возросшее число осложнений, в частности разрывов матки при беременности у женщин, перенесших эндоскопическую операцию. Тем не менее, согласно ряду публикаций, лапароскопический доступ стал методом выбора для удаления субсерозных узлов. Гистерорезектоскопическая миомэктомия является высокоэффективным методом лечения субмукозной миомы матки. По мнению Адамян Л.В. (2007), ограничений к лапароскопическому доступу при миомэктомии по количеству и размерам узлов практически нет, ключевым моментом является адекватное восстановление целостности стенки матки.

По нашему мнению, увеличение размера (более 10 см) и количества (более 4) миоматозных узлов, их интерстициальная и интралигаментарная локализация повышает сложность операции и риск развития осложнений, увеличивает интраоперационную кровопотерю и время операции. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства хирурга. Переход с лапароскопического доступа на открытый во время вмешательсва, мы не расценивали как неудачу, а как мероприятие, направленное на улучшение результатов хирургического лечения и профилактику осложнений беременности и родов.

Наиболее дискуссионным является вопрос о выборе доступа при интерстициальной миоме. Эндоскопическое наложение швов на ложе узла - достаточно сложная манипуляция. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должного сопоставления краев раны удается не всегда. Это сложно сделать при большой площади и глубине раны, что бывает при интрамуральном расположении узла. Нередко перед наложением швов для остановки кровотечения применяются различные варианты электрокоагуляции. Деструкция тканей при коагуляции может быть весьма значительной, что препятствует нормальному заживлению миометрия. Полноценность рубца после таких вмешательств, его состоятельность во время беременности и родов сомнительны. По мнению ряда авторов, лапароскопия не позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца.

Анализируя случаи разрыва матки после ЛМЭ, Савельева Г.М. с соавт. (2010) считает, что противопоказаниями для этого доступа служат:

2-ой тип субсерозного узла;
размеры матки, превышающие 12 недель беременности;
наличие множественных интерстициальных узлов;
шеечно-перешеечное расположение узла, особенно исходящего из задней стенки.

Для формирования полноценного рубца большинство хирургов руководствуются следующими принципами: уменьшение краевого повреждение миометрия, тщательное послойное восстановление целостности стенки матки без формирования «полостей» с сохранением адекватного кровообращения.

Для предотвращения коагуляционного некроза тканей и сохранения адекватного кровоснабжения в ране предложено использование ультразвукового скальпеля (Попов А.А., Шагинян Г.Г., 2007; Мочайло С.В., Ивах В.И., 2009) и радиоволновой энергии (Сахаутдинова И.В, 2009), которые исключают риск электрического и термического повреждения, уменьшают образование послеоперационных спаек и сроки воспалительных изменений в зоне операции, что доказано при повторных лапароскопиях, послеоперационных УЗИ-исследованиях и в эксперименте.

Для создания оптимальных условий к проведению миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери (и необходимости коагуляции), профилактики осложнений рядом ученых были предложены различные приемы:

интраоперационное введение сосудосуживающих средств,
гормональная подготовка агонистами ГнРГ,
перевязка внутренних подвздошных артерий,
временная окклюзия внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами «De Bakey»,
управляемая вазокомпрессия маточных и яичниковых сосудов атравматичными петлями,
эмболизация маточных артерий.

В 2010 году нами была предложена методика временной окклюзии маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки на уровне внутреннего зева (рационализаторское предложение № 12194/5 от 27.10.2010) и разработан оригинальный эндоскопический инструмент (патент на изобретение № 116765 «Эндоскопический инструмент для временной окклюзии маточных артерий»), использование которых позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери в 1,5 раза, а также сократить длительность оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Подробнее, см. раздел сайта «Авторские методики». С 2014 годы мы успешно применяем ультразвуковой скальпель «Harmonic» для энуклеации узла и нить «V–loc» для ушивание его ложа, что также дает возможность уменьшить объем кровопотери на 45% и длительность операции на 50%, ввиду меньшего времени, затрачиваемого на выполнение гемостаза. Описанные мероприятия позволяют решить ряд проблем стандартной техники лапароскопической миомэктомии.

На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении ряда принципиальных вопросов при выполнении миомэктомии. Важное значение имеет корректная оценка степени риска разрыва матки во время беременности и в связи с этим правильный выбор хирургического доступа и методики операции.