Влагалищная хирургия

Влагалищные операции предполагаю, что все манипуляции хирург осуществляет со стороны влагалища. Их преимущества: отсутствуют разрезы на передней брюшной стенке, отсутствие необходимости в интубационном (общем) наркозе, т.е. предпочтение отдается внутривенной или эпидуральной анестезии (зависит от характера вмешательства), минимально травматичны, в связи с чем, легче переносятся (даже в пожилом возрасте при наличии сопутствующей соматической патологии), сокращаются сроки госпитализации и периода реабилитации.

В оперативном лечении каких заболеваний используется влагалищный доступ?

пролапс гениталий (опущение, выпадение половых органов),
стрессовое недержание мочи,
элонгация шейки матки,
дисплазия шейки матки различной степени,
полип шейки матки,
кисты шейки матки и влагалища,
киста бартолиновой железы.

Какие хирургические операции выполняются c использованием влагалищного доступа?

реконструктивно-пластические операции с использованием собственных тканей (передняя и задняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика, манчестерская операция и др),
реконструктивно-пластические операции с использованием сетчатых имплантатов,
слинговые операции,
ампутация шейки матки,
радиоволновое лечение патологии шейки матки,
удаление полипов и кист шейки матки и влагалища,
удаление кисты бартолиновой железы.

Лечение опущений и выпадений половых органов (ОВПО) – один из самых сложных вопросов оперативной гинекологии. Несмотря на то, что данное заболевание непосредственно не угрожает жизни больной, тем не менее, неизменно прогрессируя, приводит к функциональной недостаточности различных систем и органов, что влечет за собой снижение качества жизни пациенток. На начальных стадиях заболевания (I-II ст.) показано проведение консервативной терапии: тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля), применение пессариев, медикаментозной терапии.

Целью оперативного вмешательства является восстановление правильной топографии и нормальзация функции органов, вовлеченный в патологический процесс. В настоящее время разработано более 300 видов операции по коррекции опущений и выпадения женских половых органов. Столь большое количество предлагаемых способов обусловлено недостаточной их эффективностью, свидетельством чему является высокая частота рецидивов заболевания, составляющая от 10 до 61,3%, по мнению различных авторов (Краснопольский В.И., 2000, Радзинский В.Е с соавт., 2002, Shull B.L. et al, 2000) и неудовлетворенностью функциональными результатами операции. Сложившуюся ситуацию, большинсво ученых, связывают с неадекватным выбором метода лечения, отсутствием единого подхода к оценке генитального пролапса, отсутствием единой классификации перинеальных нарушений, охватывающей все аспекты заболения (клиническую картину, степень анатомических нарушений, дисфункции вовлеченных в патологических процесс органов), удобной для практикующих врачей. Это затрудняет диагностику и выбор оптимального метода лечения, не позволяет сопоставить эффективность различных способов лечения.

Выбор рационального метода хирургического лечения определяется:

степенью выраженности пролапса гениталий;
наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии;
репродуктивными планами больной;
возрастом пациентки;
сексульной активностью;
наличием сопутствующей экстрагенитальной патологией;
наличием факторов, предрасполагающих к развитию рецидива заболевания.

Каждый из существующих способов имеет свои показания и ограничения, преимущества и недостатки. Все они направлены на устранение анатомических дефектов тазового дна с использованием различных доступов: лапароскопического, лапаротомического, влагалищного и комбинированного.

Наиболее часто выполняемые операции с использованием влагалищного доступа:

передняя и задняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика, манчестерская операция;
экстраперитонеальная влагалищная кольпопексия с использованием сетчатых имплантатов;
сакроспинальная фиксация.

Следует отметить, что влагалищная гистерэктомия (удаление матки) в изолированном виде не является патогенетически обоснованным методом лечения ОВПО, так как у 15% больных отмечается рецидив заболевания, что обусловлено отсутствием физиологических точек фиксации культи купола влагалища связочным аппаратом в малом тазу. Наиболее оправдано ее сочетание с реконструктивно-пластическими операциями на тазовом дне, а также вмешательствами, направленными на профилактику выпадения купола влагалища после удаления матки.

Перспективным направлением по улучшению эффективности операций при тазовом пролапсе и снижению его рецидивов является применение искусственных сетчатых имплантов. Для этих целей было синтезировано большое количество полипропиленов, получивших общее название «MESH». В гинекологической практике для лечения ОВПО данные материалы впервые стали использоваться во Франции в 1986 году. Синтетические материалы справедливо вытеснили некоторые традиционные методики в хирургии генитального пролапса.

Среди MESH-ассоциированных технологий наиболее распростарнены три вида хирургических вмешательств:

экстраперитонеальная кольпопексия в различных модификациях: Prolift (Johnson&Johnson, USA), Perigee (AMS, USA), Elevate (AMS, USA), Opur (Abiss, France), Calistar (Promedon, Argentina), Nazca (Promedon, Argentina),
сакроспинальная фиксация,
сакрокольпопексии (лапароскопическим или открытым доступом).

Целью операций 1-ой группы является полное замещение фасциального аппарата тазового дна. Показанием к установке сетчатого импланта для полной реконструкции тазового дна является опущение передней и задней стенок влагалища III-IV ст. Техника каждой из них стандартизованна, предложена разработчиками протезирующего устройства. Все протезы устанавливаются под мочевым пузырем в виде гамака и подвешивают его на сухожильной фасции таза. Все они имеют различное количество «рукавов», что позволяет фиксировать его к костным структурам таза, а также использовать для этого большие тканевые массивы и сохраненный связочный аппарат малого таза. Это универсальный доступ для коррекции всех дефектов тазовой диафрагмы, который повышает эффективность оперативного лечения до 81-100% (Sicirica V., Hinoul P., 2009). Возможность использования регионарной анестезии, позволяет проводить ее пожилым и соматически отягощенным пациентам. Однако она не показана молодым, активно живущим половой жизнью, женщинам.

Сакроспинальная фиксация используется только для восстановления апикальной поддержки влагалища. Поэтому она часто сочетается с другими реконструктивными влагалищными операциями, как с использованием синтетических протезов, так и с пластикой из собственных тканей.

В отличие от экстраперитонеальной кольпопексии, сакрокольпопексия (лапароскопическая или лапаротомическая), предусматривающая фиксацию купола влагалища или шейки матки к продольной пресакральной связке крестца на уровне промонториума при помощи синтетического протеза «GyneMesh soft»™, не является универсальной для коррекции всех дефектов тазовой диафрагмы. Она показана для лечения пролапса апикального отдела тазового дна, не утраняя цистоцеле и ректоцеле. Отрицательным моментом является также необходимость проведения общего наркоза, что ограничивает ее использование у пожилых и соматически отягощенных больных.

Несмотря на высокую эффективность, операции всех 3-х групп могут сопровождаться осложнениями. Среди них: эрозии слизистой влагалища, экструзии синтетических протезов, тазовые боли, отторжение имплантата, развитие недержания мочи (de novo), гематомы таза, ранение кишечника и органов мочевой системы, гнойно-септические осложнений. Это связано со свойствами самого импланта, а в 1-ой группе дополнительно и с троакарными технологиями установки некоторых протезов («слепой» доступ).

В 2008 года FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов, США) впервые опубликовала отчет под названием «Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence» (перевод с англ. - Серьезные осложнения, ассоциированные с вагинальными синтетическими имплантами для хирургического лечения пролапса тазовых органов). В 2012 году FDA предложила ведущим американским компаниям «Johnson&Johnson» и «АМS» инициировать крупномасштабные исследования в этой области. Однако, по финансовым соображения компании-производители имплантов не приняли это предложение и прекратили выпуск данной продукции. Одно время операция «Prolift» была самой применяемой MESH-технологией в России.

Недержание мочи (НМ) у женщин – это непроизвольная потеря мочи, вызывающая социальные и гигиенические проблемы. Европейская и американская статистика сообщает, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечает симптомы недержания мочи. В России около 45% женщин в постменопаузе имеют различные расстройства мочеиспускания (Пушкарь Д.Ю., 2000). За медицинской помощью обращаются далеко не все пациентки. Заболевание всегда носит прогрессирующий характер.

Различают 3 основные формы инконтиненции:

стрессовое недержание мочи (при напряжении);
императивная инконтитенция (вследствие императивного позыва);
смешанная форма недержания мочи (сочетание 1 и 2).

По данным Буяновой С.Н., Петровой В.Д. недержание мочи в 40% случаев имеет характер стрессового (или недержание при напряжении) и появляется при повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание, смех, бег, ходьба, подъем тяжести); примерно в 25% наблюдается ургентное недержание, развивающееся на фоне внезапного (резкого и сильного) позыва; и в 25% случаев имеет место смешанная инконтиненция.

Основной причиной НМ при напряжении является неадекватная работа сфинктера мочеиспускательного канала, приводящая к нарушению функции замыкательного аппарата. В генезе императивной формы НМ ведущая роль отводится непроизвольным сокращениям мышц мочевого пузыря, нарушению связи между рецепторами давления в мочевом пузыре и структурами головного мозга, ответственными на сознательное мочеиспускание. Эти нарушения могут быть следствием возрастных дистрофических изменений нервной системы, гормональной дисфункции (перименопауза, менопауза), результатом травм, опухолей, воспалительных или инфекционных заболеваний, осложненных родов.

По данным Неймарка А.И, распространенность смешанной формы заболевания колеблется от 30 до 60%. Лечение пациенток этой группы представляет определенные трудности, при выборе тактики необходимо ориентироваться на уродинамические показатели. При определенных результатах цистометрии возможно игнорировать клинические проявления императивных нарушений мочеиспуская и предложить пациентке оперативное лечение стрессового компонента недержания мочи. Однако, в первую очередь следует применять консервативные мероприятия:

препараты, снижающие тонус мочевого пузыря, уменьшающие силу и частоту сокращений (Спазмекс, Везикар);
препараты, расслабляющие мочевой пузырь в фазу накопления и улучшающие его кровообращение (Дальфаз, Омник);
препараты для заместительной гормональной терапии или вагинальные гормональные свечи (Овестин) – по показаниям.

Надо отметить, что методика коррекции подобных нарушений мочеиспускания, назначенная в послеоперационном периоде, дает менее значительный эффект, чем до операции. По данным литературы, частота рецидива императивной симтоматики после операции составляет 30-40%. У пациентки может складываться впечатление, что императивная симптоматика стала следствием операции, либо оперативное вмешательство выполнено некачественно. Важно в данном вопросе определить ведущий компонент в генезе недержания мочи. От этого будет зависить правильность выбранной тактики лечения.

Доказано многими исследованиями, что хирургическое лечение позволяет корригировать симптомы недержания мочи. Известно более 200 оперативных пособий, большинство из которых в настоящее время представляют исторический интерес. Сегодня методом выбора лечения стрессового недержания мочи является уретропексия свободной синтетической петлей (операция с использованием различных синтетических петель: TVT («Johnson&Johnson», USA), TVT-O («Johnson&Johnson», USA), Unitape (Promedon, Argentina), Serena (Abiss, France)). В 1995 году V.Ulmsten разработал и впервые применил пластику уретры синтетической петлей из полипропилена (операция TVT). В 1998 году E.Delorme впервые использовал трансобтураторный доступ для уретропексии. Суть операции – расположение под уретрой синтетической сетки в виде петли, которая, удерживая мочеиспускательный канал в физиологическом положении, препятствует подтеканию мочи при повышении внутрибрюшного давления. Сетка располагается под слизистой влагалища и вводится через два 3-5мм-прокола в паховых складках. Косметический эффект операции – высокий. Слинговые операции признаны наиболее эффективным и безопасным методом коррекции НМ.

По данным Савицкого Г.А (2000) НМ при напряжении в 25-30% наблюдениях сочетается с опущением и выпадением половых органов. Согласно результатам исследований, проведенным в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии, данный показатель достигает 47,3%. В этом случае недержание мочи обусловлено дислокацией и деформацией уретро-везикального сегмента на фоне слабости мыщц тазового дна, являющейся следствием травматичных родов, тяжелой физической нагрузки, врожденной дисплазии соединительной ткани, травмы промежности, нарушения иннервации мыщц тазового дна и др. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечет за собой и стенку мочевого пузыря, который становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятсвует герметичному закрытию просвета пузырно-уретральной зоны. Поэтому в основе лечения этой категории больных лежит оперативное восстановление измененных топографоанатомических соотношений органов малого таза и уретровезивального сегмента.

Стрессовая инконтиненция в сочетании с пролапсом гениталий, смешанное НМ и рецидивные формы заболевания являются наиболее сложными, однозначного подхода к их лечению до сих пор нет.