Внутриматочная хирургия

В настоящее время основным методом диагностики внутриматочной патологии является гистероскопия с морфологическим исследованием соскобов из полости матки.

По цели исследования гистероскопия делится на:

диагностическую;
хирургическую или гистерорезектоскопию - внутриматочное вмешательство с нарушением целостности тканей;
контрольную – проводится с целью контроля за эффективностью лечения (хирургического или консервативного).

Выделение этих видов весьма условно, так как гистероскопия всегда начинается с осмотра полости матки, а затем в случае необходимости и наличия условий может переходить в хирургическую.

При каких заболеваниях показана диагностическая гистероскопия?

подозрение на внутренний эндометриоз;
подслизистая миома матки;
подозрение на внутриматочные синехии;
остатки плодного яйца;
наличие инородного тела;
подозрение на рак шейки матки и эндометрия;
подозрение на патологию эндометрия;
уточнение характера порока развития;
нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста;
метрорагия в постменопаузе;
бесплодие;
контрольное исследование полости матки после операций на матке, при невынашивании, после гормонального лечения.

Какие хирургические операции возможно выполнить гистерорезектоскопически?

гистерорезектоскопическая миомэктомия,
гистерорезектоскопическая полипэктомия,
гистерорезектоскопическая абляция эндометрия,
гистерорезектоскопическое рассечение синехий,
гистерорезектоскопическая метропластика (рассечение внутриматочной перегородки).

Противопоказаниями к проведению гистероскопии являются:

общие инфекционные заболевания;
заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпенсации;
воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (увеличивается риск развития восходящей инфекции);
желанная беременность (за исключением показаний к фетоскопии при подозрении на пороки развития плода);
обильное маточное кровотечение (относительное противопоказание – увеличивается вероятность неудачного исследования);
недавняя перфорация матки;
стеноз шейки матки;
распространенный рак шейки матки (склонный к распаду).

Непременным условием выполнения гистероскопии является растяжение полости матки, что создает возможность осмотра ее стенок и устьев маточных труб. В зависимости от метода растяжения полости матки гистероскопия делится на жидкостную и газовую. При гистероскопии могут быть использованы три вида сред:

углекислый газ (только для диагностической гистероскопии);
высокомолекулярные среды (32% декстраны, 70% декстроза, реополиглюкин);
жидкости с низкой вязкостью (стерильная вода, физиологический раствор, глицин, манитол).

Гистерорезектоскопические вмешательства выполняются только в жидкостной среде.

Анестезия и техника проведения диагностической гистероскопии. Гистероскопия с расширением цервикального канал и хирургическая гистероскопия должны проводиться под анестезией. Методом выбора является общий кратковременный внутривенный наркоз. Проведение гистероскопии без расширения цервикального канала (так называемая, офисная гистероскопия) может осуществляться без анестезии в амбулаторных условиях.

В асептических условиях производится зондирование матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 7,5 с последующим введением оптики. К оптике присоединяется видеоэндоскопическая камера и изображение из полости матки передается на монитор. Исследование полости матки производится в жидкой среде (на одну процедуру расходуется от 500 до 1500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы). Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматривают область дна, маточные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал в направлении по часовой стрелке. Заканчивается процедура, как правило, раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала, что позволяет получить материал для гистологического исследования и верифицировать диагноз. У пациенток с бесплодием возожно ограничиться биопсией эндометрия с целью исключения хронического эндометрита и оценки рецепторного аппарата матки.

Трансцервикальная миомэктомия. Субмукозная миома матки является показанием к хирургическому лечению вследствие ярко выраженной клинической симптоматики: длительных, обильных менструаций со сгустками и метрорагий, анемизирующих больную, бесплодия и невынашивания беременности, роста опухоли и высокого риска малигнизации, а также болевого синдрома. Гистероскопическая диагностика субмукозной миомы матки не представляет трудности. Главной задачей является оценка характеристик узла (узлов): размер, месторасположение, наличие или отсутствие ножки узла, сопутствующая внутриматочная патология. Принято выделять три типа субмукозных узлов:

0 тип – узел на ножке;

1 тип – узел выступает в полость матки более чем наполовину;

11 тип – узел более чем наполовину расположен в миометрии.

Непременными условиями эндохирургического лечения больных с подслизистой миомой матки являются:

величина матки не более 10 недель беременности;
диаметр подслизистой опухоли не более 50-55 мм.

Сложность хирургического вмешательства прямо пропорциональна величине узла и определяется локализацией опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб), характером ее основания (узлы миомы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать).

В целях подготовки к трансцервикальной миомэктомии больным возможно назначение гормональной терапии с целью уменьшения размеров опухоли, снижения ее кровоснабжения, подавления роста эндометрия: агонисты ГнРГ (Диферелин, Золадекс), антигестагены (Эсмия) в течение 2-3 мес.

Узлы удаляются только путем рассечения опухоли режущей электропетлей по частям. Электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки – участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов. Для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью. В то же время, необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии – электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлении к тубусу резектоскопа. С целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка. Таким образом, «хирургическая дистанция» электрода увеличивается и возрастает длина резецируемого участка опухоли.

Резецированные фрагменты миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата. В первом случае, возникают сложности (повышенный расход жидкости, риск повреждения шеечного канала, увеличение продолжительности операции), обусловленные необходимостью частого извлечения резектоскопа, во втором – скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли препятствуют адекватному обзору. Рационально оставлять в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают исследованию. Операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью.

При сравнительно больших размерах подслизистой миомы (45-55 мм в диаметре) и выраженном интерстициальном компоненте опухоли, наличии широкого глубокого основания миомэктомию следует осуществлять в два этапа. Первоначально удаляют фрагмент опухоли до ее границ со слизистой в соответствии с методикой, изложенной выше. Затем назначается гормональная терапия на 2 месяца. При повторной гистероскопии отмечается «выдавливание» в полость матки оставшейся части узла, которая легко удаляется. Целесообразность такого подхода также может быть вызвана интраоперационным дефицитом жидкости, используемой для расширения полости матки, т.е. высокой разницей между введенной жидкостью в полость матки и выведенной из нее – известным фактором риска развития гипонатриемии и перегрузки сосудистого русла. Дефицит 1,5 л – является показанием к остановке операции.

Эффективность эндохирургического лечения оценивается:

клинически – коррекция нарушений менструальной функции;
на УЗИ-контроле – отсутствие признаков подслизистой миомы матки и(или) деформации срединного м-эха.

Абляция эндометрия. Аблация эндометрия – минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления эндометрия, применяется в ряде случаев, как альтернатива гистерэктомии (удалению матки) у пациенток с маточными кровотечениями (менорагией).

Аномальные маточные кровотечения (далее АМК) занимают одно из лидирующих мест в современной гинекологической практике и являются наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в профильные клинические учреждения. Так, согласно статистике, до 65% женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений, а каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями (Макацария А.Д., 2009; Манухин И.Б., 2001). Распространенность АМК имеет возрастную градацию. Так, в общей структуре гинекологических заболеваний ювенильные маточные кровотечения составляют 10%, АМК в активном репродуктивном периоде составляет 25-30%, в позднем репродуктивном возрасте – 35-55%, климактерии – 55-60% (Cochran Database of Systematic Reviews, 2009). Высокая частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) среди причин аномальных маточных кровотечений, отсутствие должной эффективности от гормональной терапии, а также вероятность их малигнизации ставит ГПЭ в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины (Стрижаков А.Н., 2010; Сидорова И.С., 2010; Макацария А.Д., 2009). Вопросы морфологической диагностики ГПЭ, дифференциальной диагностики комплексной гиперплазии эндометрия с атипией (КГСА) с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия (АКЭ) по сей день остаются сложными и, по некоторым аспектам, дискуссионными (Кондриков Н.И. и др., 2010; Trimble С.L. et al, 2006). В то же время заключение патоморфолога имеет ключевое значение в выборе лечебной тактики и определяет возможность сохранения репродуктивной функции пациентки.

В настоящее время абляция эндометрия является методом выбора при лечении больных с полипами эндометрия в постменопаузе и рецидивирующей гиперплазией эндометрия в перименопаузальном периоде (Бурак А.Т., 2004; Ищенко А.И., 1997). А также используется для лечения маточных кровотечений, гиперплазии эндометрия, не поддающиеся медикаментозному лечению, при отсутствии значительных нарушений анатомии матки, у женщин, не планирующих в будущем беременность.

Принцип выполнения резекции эндометрия петлевым электродом аналогичен трансцервикальной миомэктомии. Резекция слизистой предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая базальную мембрану и пласты прилежащего миометрия.

Существует восемь различных методов абляции эндометрия. Три гистероскопических метода первого поколения включают электрохирургическую эндомиометриальную резекцию, электрохирургическую и лазерную абляцию. Методы второго поколения, так называемые глобальные методы, включающие процедуры с использованием маточного баллона, ирригацию горячим изотоническим раствором натрия хлорида, криохирургию, использование аппаратов, работающих на радиочастотах, и микроволновых устройств. Система «МЕА» компании Microsulis (Великобритания) является первым в отрасли устройством для микроволновой абляции третьего поколения. Система MEA (от англ. “Microwave Endometrial Ablation”) - это современное устройство для термической абляции эндометрия, при выполнении которой обеспечивается равномерная ограниченная коагуляция всей поверхности полости матки (термический некроз не более толщины эндометрия). Кроме того, возможно проведение лечения при увеличении длины полости матки до 14 см, при двурогой или седловидной матке, при наличии деформации полости матки (миоматозным узлом не более 3 см), а также у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе. Благодаря сенсору, находящемуся в наконечнике аппликатора, измеряющаяся температура отражается на экране монитора, что позволяет врачу ее контролировать, а также обеспечивается автоматическое отключение системы при превышении температуры 90 градусов, что предотвращает повреждение миометрия.

Основными критериями эффективности лечения являются:

устранение основных клинических симптомов заболевания (менометрорагии);
аменорея (маточная форма);
отсутствие изменений маточного эха при динамическом трансвагинальном ультразвуковом сканировании.

Эффект абляции эндометрия у пациенток с ГПЭ зависит от их возраста, гормонального статуса, наличия сопутствующей патологии миометрия и яичников, морфологической формы и иммуно-гистохимических параметров гиперпластического процесса эндометрия (Адамян Л.В, Ткаченко Э.Р., 2002).

В послеоперационном периоде, как правило, происходит регенерация слизисой оболочки тела матки после абляции. Это обусловлено наличием остаточного эндометрия в интерстициальном отделе маточной трубы (самый узкий участок, расположенный в стенке матки, диаметром 0,5-2 мм), где расположено место перехода эндометрия в эндосальпинкс (слизистая оболочка маточной трубы). По техническим причинам данная область не может быть обработана ни одним из методов абляции. По данным литературы, остаточный эндометрии обнаруживается у 100% пациенток моложе 40 лет и у 11,8% больных старше 50 лет. Среди пациенток в постменопаузе регенерация эндометрия выявляется в единичных случаях. Выделяют ряда факторов, снижающих эффективность аблации эндометрия, однако их не стоит рассматривать как абсолютные противопоказания к выполнению данной операции, а следует учитывать при выборе метода лечения:

увеличение размеров матки и длины полости матки более 10 см;
наличие глубоких трубных углов;
наличие седловидной или двурогой матки;
выбранная методика абляции эндометрия;
наличие сопутствующего внутреннего эндометриоза;
наличие миоматозных узлов более 3 см диаметром.

Следует подчеркнуть, что абляция – не стерилизующая операция. При отсутствии эффекта от процедуры пациенткам, как метод выбора, следует рекомендовать гистерэктомию.

Гистерорезектоскопическая полипэктомия. Одиночные полипы эндометрия на ножке возможер удалить щипцами или ножницами (т.е. механическими инструментами диаметром 2 мм), введенными через операционный канал гистероскопа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью.

Более сложно удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб, куда подвести инструменты не всегда удобно. Для этих целей лучше использовать электрохирургическую петлю (монополярную или биполярную) резектоскопа, а также при выявлении пристеночных и плотных фиброзных полипов, которые трудно удалить механическими инструментами.

Гистерорезектоскопическая метропластика. Важным вопросом оперативной гинекологии является хирургическое лечение больных с пороками развития матки, особенно с внутриматочной перегородкой (частота среди всех пороков развития матки составляет от 48 до 54,7% по разным литературным источникам), поскольку именно оперативное лечение является единственным методом коррекции данной патологии. Внутриматочная перегородка – порок развития матки, при котором полость ее разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой различной длины. Показаниями к хирургическому вмешательству в данном случае являются:

привычное невынашивание беременности;
первичное или вторичное бесплодие, при исключении других возможных причин нарушения генеративной функции;
наличие сочетанное патологии, требующей хирургического вмешательства: миомы матки, наружнего эндомтриоза, непроходимости маточных труб, кист и доброкачественных опухолей яичников, спаечного процесса в малом тазу.

При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части. Гистероскопическая диагностика затруднена при ее расположении до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно отдифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина этих двух видов порока матки является идентичной, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией. Выделяют следующие варианты внутриматочной перегородки:

полная – до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цервикальных каналов и двух гемиполостей в матке);
неполная – длиной от 1 до 4 см.
тонкая перегородка;
толстая перегородка;
перегородка на широком основании;
одна гемиполость длиннее другой.

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, в послеоперационном периоде – большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки, родоразрешение, как правило, оперативное. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции после подобных операций составляют 12 месяцев. При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропластики, родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки. В связи с этим, гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки стало золотым стандартом лечения данной патологии.

Для рассечения внутриматочной перегородки следует использовать игольчатый или петлевой электрод. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода-крючка от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. При рассечении полной внутриматочной перегородки необходимо соблюдать осторожность при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Ее профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не электродом-петлей. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки контролируют лапароскопически. Во избежание перфорации матки необходимо придерживаться трех основных правил:

при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб;
деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности;
операцию выполнять под лапароскопическим контролем.

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем:

во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму матки и уточнить ее порок развития (седловидная матки, удвоение тела матки и др.);
во-вторых, диафаноскопия миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна.

Гистерорезектоскопическое рассечение синехий. Внутриматочные синехии определяются как фиброзные бессосудистые тяжи различной плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающие ее полость и закрывающие другие патологические образования. По классификации Марша (1978), рубцо-спаечный процесс в матке разделяется на 3 степени:

выраженный - более ¾ полости матки закрыто для осмотра толстыми плотными рубцами, устья труб закрыты;
средней степени выраженности - от ¼ до ¾ полости матки вовлечено в рубцово-спаечный процесс, дно и устья труб частично закрыты;
легкой степени выраженности - меньше четверти полости матки вовлечено, тонкие и нежные спайки, устья труб почти не поражены.

Разделение нежных внутриматочных сращений производится в 1 фазу менструального цикла под контролем глаза концом гистероскопа. Плотные спайки рассекаются ножницами на 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении ВМК в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочетаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты.

Таким образом, в сравнении с традиционным хирургическим лечением гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, уменьшение длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, сроков госпитализации и периода реабилитации. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет, в ряде случаев, избежать выполнения радикальных операций на матке.